«Οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες που συμβάλλουν στη συστηματική εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου, για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, σύμφωνα με το Μοντέλο Πεποιθήσεων για την Υγεία»

Περίληψη

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση της σημασίας της πρόβλεψης συμπεριφορών με στόχο την υγεία και ειδικότερα της χρήσης ψυχοκοινωνικών μοντέλων  για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση επιλεγμένης βιβλιογραφίας και επιστημονικής αρθρογραφίας  αλλά και αναζήτηση άρθρων στο διαδίκτυο.

Διαπιστώσεις: Η άγνοια, η κακή κοινωνικό-οικονομική κατάσταση, οι θρησκευτικές προκαταλήψεις και ο φόβος για τον καρκίνο οδηγούν σε αποφυγή εξετάσεων προσυμπτωματικού ελέγχου που θα μπορούσε να είναι σωτήριος.

Συμπεράσματα: Η χρήση του μοντέλου πεποιθήσεων για την υγεία μπορεί να οδηγήσει σε επιτυχημένα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου και σε επακόλουθη δυνητική μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας.

Εισαγωγή

Τον 20^ο αιώνα, οι παρεμβάσεις που έγιναν για τη βελτίωση του βιοτικού επιπέδου οδήγησαν σε διπλασιασμό του προσδόκιμου επιβίωσης. Οι σημαντικότερες από αυτές ήταν: η μείωση της παιδικής θνησιμότητας, η διαπαιδαγώγηση του πληθυσμού, η βελτίωση της αποτελεσματικότητας των ιατρικών παρεμβάσεων τόσο σε ατομικό όσο και σε κοινωνικό επίπεδο με την αντιμετώπιση των μολυσματικών ασθενειών και την ανοσοποίηση ευαίσθητων ομάδων και, μέσω πρωτογενούς πρόληψης, η εξουδετέρωση δυνητικά βλαπτικών παραγόντων με την απολύμανση και τη χλωρίωση του νερού.

            Η πρωτογενής πρόληψη αποτελεί προτεραιότητα για τη δημόσια υγεία, ενώ η δευτερογενής πρόληψη έγκειται σε ατομικό επίπεδο και για τον λόγο αυτό έχουν σχεδιαστεί προγράμματα για να αντιμετωπιστούν οι κυριότερες αιτίες θανάτου όπως είναι τα ατυχήματα, οι καρδιαγγειακές παθήσεις και οι νεοπλασίες.(Τριχόπουλος 2000)

Όσον αφορά στην πρόληψη των ατυχημάτων έχουν αναπτυχθεί προγράμματα ενημέρωσης για ασφαλή οδήγηση, έχουν βελτιωθεί τα ατομικά μέσα προστασίας με την εισαγωγή της ζώνης ασφαλείας και έχουν βελτιωθεί η ενεργητική και η παθητική ασφάλεια των αυτοκινήτων. Επίσης, για τις καρδιαγγειακές παθήσεις, το κυριότερο σύμπτωμα του σύγχρονου τρόπου ζωής, έχουν σχεδιαστεί καμπάνιες ενημέρωσης για τη χρησιμότητα της μεσογειακής διατροφής και της άσκησης, για τις συνέπειες των βλαπτικών συνηθειών, όπως είναι το κάπνισμα και η πλούσια σε λιπαρά διατροφή, ενώ έχουν υιοθετηθεί και ατομικά μέτρα προστασίας με τη διεξαγωγή προληπτικών εξετάσεων όπως είναι η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και η μέτρηση της χοληστερόλης.

Η τρίτη περίπτωση των νεοπλασιών είναι διαφορετική καθώς υπάρχουν τεράστιες δυσκολίες στη σύνδεση αιτίας αποτελέσματος και ιδιαιτέρως συχνά στην πρόληψη και αντιμετώπισή τους.  Η χρησιμότητα της πρωτογενούς πρόληψης με την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, όπως είναι η διακοπή του καπνίσματος έχει επιβεβαιωθεί από επιδημιολογικές μελέτες, ενώ η δευτερογενής πρόληψη με την διενέργεια προληπτικών εξετάσεων  οδηγεί στην έγκαιρη διάγνωση.

Η έγκαιρη διάγνωση πιθανόν να οδηγήσει σε πιο αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση δεδομένου ότι η αντιμετώπιση αρχικών ανατρέψιμων βλαβών μπορεί να αποτρέψει μεγαλύτερες βλάβες και την κατάληξη σε μόνιμες αναπηρίες ή στο θάνατο.  

Μια από τις κυριότερες αιτίες θανάτου στις γυναίκες είναι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, ενώ η πλέον διαδεδομένη και επιτυχημένη εξέταση για την έγκαιρη διάγνωση των προκαρκινικών αλλοιώσεων αυτού είναι η κυτταρολογική εξέταση επιχρισμάτων του τραχήλου της μήτρας (Τεστ Παπανικολάου - Pap test), με στόχο. (Pontén 1995)

ΤΕΣΤ ΠΑΠ

Το τεστ ΠΑΠ είναι μια ανώδυνη λήψη κολπικού επιχρίσματος με τη χρήση ενός στειλεού η οποία ακολουθείται από επίστρωση αυτών των κυττάρων σε ένα πλακάκι, την χρώση αυτού και την παρακολούθησή του στο μικροσκόπιο. Τα αποτελέσματα του έχουν διαβαθμίσεις και η εύρεση μη αρνητικών αποτελεσμάτων οδηγεί σε ειδική αντιμετώπιση ανάλογα με τα ευρήματα. Σε απλές περιπτώσεις εύρεσης μιας φλεγμονής, είναι αρκετή η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής και η επανεξέταση μετά από ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, ενώ σε πιο σοβαρές αλλοιώσεις έχουμε διενέργεια συμπληρωματικών εξετάσεων όπως το HPV test,  η τραχηλογραφία ή η κολποσκόπηση. (Αγοραστός 2007)

Παρά τον έντονα υποκειμενικό χαρακτήρα της εξέτασης καθώς στηρίζεται στη μικροσκοπική παρατήρηση, η ευαισθησία και η αξιοπιστία της εξέτασης είναι εξαιρετική, ενώ μικρές  πιθανότητες ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων καλύπτονται από την περιοδικότητα της επανεξέτασης κάθε 2 – 3 χρόνια ενώ το μικρό ποσοστό ψευδώς θετικών επανελέγχεται ή διασταυρώνεται με τις συμπληρωματικές μεθόδους. (Kauffman  2013)

Ποσοστό διενέργειας προληπτικών εξετάσεων κατά κοινωνικοοικονομική τάξη, στην Ελλάδα

Προληπτική εξέταση	Κοινωνικοοικονομική τάξη
	Ανώτερη	Μέση προς ανώτερη			Μέση προς κατώτερη		Κατώτερη	Σύνολο
Μέτρηση αρτηριακής  πίεσης	93,0%		85,6%	84,8%		82,5%		84,9%
Ηλεκτροκαρδιογράφημα	73,7%		71,2%	67,3%		66,9%		68,0%
Μέτρηση χοληστερόλης	84,2%		75,7%	70,3%		73,3%		72,8%
Μέτρηση σακχάρου	84,2%		74,8%	71,6%		75,2%		74,0%
Μέτρηση PSA	41,4%		19,0%	23,5%		19,7%		22,6%
Δακτυλική εξέταση	37,9%		14,5%	13,4%		8,2%		13,2%
Κυτταρολογική εξέταση Παπανικολάου	85,7%		78,7%	68,6%		65,8%		69,4%
Μαστογραφία	50,0%		57,4%	41,6%		41,9%		43,6%
Ψηλάφηση μαστού (από γιατρό)	81,5%		74,5%	54,9%		52,5%		57,1

^{Πίνακας 1  (Τούντας 2007)}

Όπως παρατηρούμε στον πίνακα  υπάρχει σημαντική διαφοροποίηση στο ποσοστό των γυναικών και των αντρών που κάνουν χρήση προληπτικών εξετάσεων ανάλογα με την κοινωνικοοικονομική τάξη. Τις μεγαλύτερες διαφορές τις παρατηρούμε στους άντρες όπου υπάρχει διακύμανση από 37,9%       έως 8,2% για τη δακτυλική εξέταση και από 41,4% έως 19,7% για τη μέτρηση του psa. Από την άλλη, στις γυναίκες παρατηρούμε μια μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση ως προς τη χρήση προληπτικών εξετάσεων με 85,7% έως και 65,8% στη διενέργεια παπ τεστ και μια μικρότερη διακύμανση στις μαστογραφίες με ένα ποσοστό 50 % έως 41,9%.

Αυτές οι διακυμάνσεις εξηγούν το διπλάσιο σε ποσοστό κίνδυνο που αντιμετωπίζουν τα άτομα που ζουν σε συνθήκες κοινωνικού αποκλεισμού καθώς η δυσκολία πρόσβασης οδηγεί στην αδυναμία αποφυγής ανάπτυξης σοβαρών ασθενειών.

Τα προγράμματα αγωγής υγείας δεν μπορούν να αλλάξουν την κοινωνικοοικονομική κατάσταση αλλά μπορούν στοχευόμενα να αλλάξουν τις πεποιθήσεις σε όλα τα κοινωνικοοικονομικά επίπεδα.

Για να διευρυνθεί ο αριθμός των γυναικών που κάνουν χρήση του τεστ παπ, πρέπει να αναλυθεί η συμπεριφορά τους και να ενδυναμωθούν οι παράγοντες που τις οδηγούν στην υιοθέτηση της τακτικής χρήσης του. Χρήσιμο εργαλείο γι’ αυτή την ανάλυση αποτελούν τα «κοινωνικογνωστικά μοντέλα». Υπάρχουν πολλά μοντέλα πρόβλεψης συμπεριφοράς με επικάλυψη των βασικών του στοιχείων τα οποία όλα αξιολογούν τις υποκειμενικές αντιλήψεις για τις συνέπιες που έχει μια συμπεριφορά με στόχο την υγεία. Ένα από τα πιο διαδεδομένα στην κατανόηση της συμπεριφοράς σε σχέση με τις προληπτικές εξετάσεις είναι το Μοντέλο Πεποιθήσεων για την Υγεία.

Μοντέλο Πεποιθήσεων για την Υγεία - ΜΠΥ (Health Belief Model - HBM) 

Το μοντέλο ανήκει στη γενική κατηγορία των θεωριών Προσδοκίας Αξίας. Σχεδιάστηκε το 1950 για να γίνουν κατανοητοί οι λόγοι που δεν πραγματοποιούνται τακτικοί έλεγχοι για την πρόληψη ασθενειών. Αξιολογεί ως δύσκολα τροποποιήσιμες τις δημογραφικές όπως είναι η οικονομική κατάσταση, η μόρφωση, το φύλο, η ηλικία και στοχεύει σε μια διαστρωματική τροποποίηση των πεποιθήσεων. Οι πεποιθήσεις είναι μετρήσιμες και εκφράζονται με την υιοθέτηση ή την απόρριψη των προληπτικών εξετάσεων. (Κουλιεράκης 2000)

Το μοντέλο στηρίζεται σε δυο πυλώνες. Ο πρώτος παρουσιάζει την Υποκειμενική Αίσθηση Τρωτότητας που στην περίπτωση του τεστ παπ εκφράζει την αντίληψη που έχουν για την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας και την Υποκειμενική Αίσθηση Σοβαρότητας. Η αίσθηση σοβαρότητας παρουσιάζει τις πεποιθήσεις για τις πιθανές συνέπιες από την εμφάνιση καρκίνου.

Στο δεύτερο πυλώνα, εκφράζεται η Υποκειμενική Αίσθηση για τα Οφέλη που έχει η υιοθέτηση μιας συμπεριφοράς όπως είναι το τεστ ΠΑΠ και την Υποκειμενική Αίσθηση για τα Εμπόδια που θα συναντήσει κατά τη διενέργειά του ή κατά την πρόσβαση σε αυτό.

Η αρχική παραίνεση για την αξιολόγηση μιας κατάστασης από έναν ασθενή μπορεί να είναι εσωτερική, αν υπάρχουν συμπτώματα ή εξωτερική όταν δέχεται επιρροές από το σύστημα υγείας, τον Ιατρό ή τα ΜΜΕ.

Συμφώνα με το μοντέλο, οι γυναίκες που θεωρούν σοβαρή αλλά ιάσιμη ασθένεια την εμφάνιση νεοπλασίας και πιστεύουν πως έχουν πιθανότητες να προσβληθούν λόγω προγενέστερων διαγνώσεων, ηλικίας ή οικογενειακού ιστορικού τόσο πιο πιθανό είναι να κάνουν τεστ ΠΑΠ αν δεν υπάρχουν μεγάλα εμπόδια στη διενέργειά του. ( Lefevere 2011 )

Οι παρεμβάσεις που βοηθούν στην υιοθέτηση προφυλάξεων για την αντιμετώπιση του επερχομένου κίνδυνου μεγιστοποίησης της εγρήγορσης είναι οι εκστρατείες ενημέρωσης, οι συμβουλές από φίλους και η υπόμνηση από τους θεράποντες ιατρούς, τους νοσηλευτές και τις μαίες. (Χαραλάμπους 2010)

Το μοντέλο των πεποιθήσεων για την υγεία και το τεστ ΠΑΠ

 Η Υποκειμενική Αίσθηση Τρωτότητας και Σοβαρότητας είναι πολύ διαφορετική σε κάθε περιοχή και συνδέεται με τις πολιτιστικές και εθνολογικές παραμέτρους.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου σε πληθυσμούς που ζουν στην Υποσακχάρια Αφρική (Rositch 2012), σε μειονοτικούς ισπανόφωνους πληθυσμούς και στις αναπτυσσόμενες χώρες. Κυριότερη αιτία αποτελεί η βαθιά ριζωμένη πεποίθηση ότι ο καρκίνος δεν μπορεί να προβλεφτεί, δεν μπορεί να θεραπευτεί και ότι αυτός αποτελεί τη Θεία τιμωρία που είναι ταυτόσημη με το θάνατο. (Baheiraei 2011, Behbakht 2004)

Αυτή η μοιρολατρία οδηγεί σε μια παθητική στάση και αποφυγή κάθε εξέτασης που θα μπορούσε να οδηγήσει σε έγκαιρη πρόβλεψη και θεραπεία. (Aswathy  2010 ,Seumaninoa 2008)

Σε ανεπτυγμένες χώρες εντοπίζονται μειωμένα ποσοστά χρήσης του Τεστ ΠΑΠ σε μειονοτικούς πληθυσμούς που μεταφέρουν τις δοξασίες της περιοχής προέλευσής τους αλλά και σε γυναίκες που έχουν άγνοια για τη χρησιμότητα του τεστ παπ ή σε γυναίκες που έχουν λανθασμένες πεποιθήσεις λόγω ημιμάθειας. (Coughlin 2002)

Αυτή η ημιμάθεια αναπτύσσει πρότυπα που συνδέουν την εμφάνιση ενός θετικού αποτελέσματος με έντονο φόβο για πιθανή αφαίρεση των αναπαραγωγικών τους οργάνων (Ma 2013), τη συνύπαρξη καρκίνου με άσωτη ζωή ή αποκλείουν την πιθανότητα ύπαρξης σε γυναίκες που τηρούν κανόνες υγιεινής(Lee-Lin 2007), σε αυτές που δεν είναι σεξουαλικά ενεργές και στις ομοφυλόφιλες. Στις τελευταίες έρευνες που έγιναν σε λεσβιακή κοινότητα στο Ισραήλ παρατηρήθηκε πως μόνο μια στις 5 είχε πραγματοποιήσει τεστ παπ, ποσοστό πολύ μικρότερο από το γενικό πληθυσμό του Τελ Αβίβ.  (Natan 2009)

Όταν υπάρχει ενημέρωση από τον θεράποντα ιατρό ή από ΜΜΕ ή από σημαίνοντα άτομα στην τοπική κοινωνία αυξάνεται άμεσα η αίσθηση για τα οφέλη που έχει το τεστ ΠΑΠ. Παρόλα αυτά, υπάρχει η ανάγκη αξιολόγησης των πιθανών εμποδίων για την πραγματοποίησή του. ( Lefevere 2011 )

Τα εμπόδια είναι διαφορετικά ανάλογα με την υπό εξέταση περιοχή.

Σε μελέτη που έγινε στο Περού, υπάρχει έντονος φόβος και αίσθημα ντροπής  για τη διαδικασία(Levinson 2013), ενώ σε ισλαμικές χώρες θεωρείται ως κοινωνικά απαράδεκτη η επίσκεψη άγαμων γυναικών σε γυναικολόγο. Στις ισλαμικές Χώρες, οι έγγαμες γυναίκες έχουν δικαίωμα στο Τεστ αλλά συχνά δεν έχουν οικογενειακή υποστήριξη. (Naish 1994)

Όταν αποφασίσουν να το πραγματοποιήσουν και δεν υπάρχει γυναίκα για να διεξάγει τη λήψη, αυτή πραγματοποιείται με τη χρήση καθρέπτη ώστε να μην έχει ο ιατρός άμεση οπτική επαφή με την περιοχή. (Scarinci 2011,Sharron 2010)

Στις ανεπτυγμένες χώρες υπάρχουν λιγότερες κοινωνικές προκαταλήψεις και τα εμπόδια σχετίζονται με τις δυσκολίες στην επικοινωνία των μειονοτικών πληθυσμών με το σύστημα υγείας αλλά και σε οικονομικούς παράγοντες όταν δεν υπάρχει ασφαλιστική κάλυψη λόγω ανεργίας ή αδήλωτης εργασίας. Η ύπαρξη μειονοτικών ομάδων σε μια χώρα με οργανωμένο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, δεν έχει πάντα αρνητικά αποτελέσματα. (Hoai 2007, Jones 2006)

 Πολλές φορές η ενημέρωση των πολιτικών ή θρησκευτικών ηγετών μιας τέτοιας ομάδας μπορεί να οδηγήσει σε μαζική συμμετοχή σε προγράμματα προληπτικών εξετάσεων ή στη χρηματοδότηση από τις ανωτέρω ομάδες όπως γίνεται σε πολλές εβραϊκές κοινότητες. (Κάρλου 2009)

Επιπρόσθετο εμπόδιο μπορεί να αποτελέσει η άγνοια για το πού μπορεί να πραγματοποιηθεί το Τεστ (Esin 2011), η ασφαλιστική κάλυψη του κόστους(Todorova 2009), η αδυναμία λήψης άδειας από την εργασία ή η απουσία δυνατότητας φύλαξης των παιδιών για την ημέρα διενέργειας του τεστ. (Seow 2011 )

Σχεδιασμός ενημερωτικού προγράμματος

Για να πραγματοποιηθεί μια παρέμβαση πρέπει να μελετηθεί η κατάσταση του πληθυσμού  με χρήση στατιστικών δεδομένων για τη νοσηρότητα του πληθυσμού, για την παρουσία μεταναστών και μειονοτικών πληθυσμών, για τη μέχρι τώρα συμμετοχή τους σε προγράμματα πρόληψης, για τους τοπικούς παράγοντες  όπως η εκκλησία, οι πολιτιστικοί σύλλογοι, οι δημοτικές κοινότητες που έχουν κύρος στην περιοχή και για την ύπαρξη τοπικών μέσων ενημέρωσης για τη διαφήμιση της εκστρατείας.

 Όταν θα έχουν αξιολογηθεί οι ανωτέρω μεταβλητές αποφασίζεται η επικοινωνία στο πιο φιλικό γι’ αυτούς χώρο με τη συνδιοργάνωση της εκδήλωσης με τον πιο δυναμικό φορέα της περιοχής. Στην περίπτωση των αλλοδαπών εξετάζεται η έκδοση φυλλαδίων σε ξένη γλώσσα. Πριν ξεκινήσει το πρόγραμμα, πρέπει να αναπτυχτεί ένα ερωτηματολόγιο που θα αναδείξει τις πεποιθήσεις ενός επιλεγμένου αριθμού ατόμων από τη συγκεκριμένη περιοχή. Αυτή η δημοκοπική προσέγγιση θα μας καταδείξει τα γνωστικά ελλείμματα αλλά και τα εμπόδια που υπάρχουν. Η δράση πρέπει να έχει ως στόχο την ενημέρωση και την άρση των προκαταλήψεων, αλλά και την ενημέρωση με απλά λογία για τις προληπτικές εξετάσεις.

 Η ενημερωτική παρέμβαση μπορεί εύκολα με τη διαμόρφωση κατάλληλου χώρου να συνδυαστεί με την πραγματοποίηση της εξέτασης.

Επιτυχημένη θα είναι η παρέμβαση όταν θα έχει πραγματοποιηθεί αλλαγή, τόσο σε επίπεδο διοίκησης και ιατρικής κοινότητας, όσο και σε επίπεδο ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης του κοινωνικού συνόλου. (Ceber 2010)

Η αλλαγή αυτή θα έχει μόνιμα θετικά αποτελέσματα αν συνδυαστεί με μια αποτελεσματική και προσβάσιμη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας με μόνιμα εκπαιδευτικά προγράμματα για τους επαγγελματίες υγείας. (Seow 2011 )

Τα εκπαιδευτικά προγράμματα για τους επαγγελματίες υγείας ιατρούς, μαίες και νοσηλευτές έχουν εξαιρετική σημασία γιατί η δική τους παραίνεση για προληπτικές εξετάσεις θεωρείται ως ο πιο κρίσιμος παράγοντας για την εφαρμογή τους, μιας και η άποψή τους και ο δικός τους τρόπος ζωής αποτελεί παράδειγμα προς μίμηση. (Thomas 2005)

Συμπέρασμα

Το Μοντέλο πεποιθήσεων για την υγεία δίνει έμφαση στις ατομικές γνωστικές διεργασίες και αποτελεί το κατάλληλο θεωρητικό υπόβαθρο για τον σχεδιασμό προγραμμάτων που  έχουν στόχο την πρόληψη. Κατά την πρακτική εφαρμογή του μετασχηματίζεται η θεωρητική γνώση σε πραγματική παρέμβαση. Χρηστική εφαρμογή του μπορεί να γίνει με το τεστ Παπανικολάου, ένα τεστ που έχει γίνει αποδεκτό από την ιατρική κοινότητα ως εργαλείο εκλογής γιατί αποτελεί έναν αξιόπιστο και οικονομικό τρόπο για την πρώιμη διάγνωση  καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. 1.      Τούντας Γιάννης και συνεργάτες, « H υγεία του Ελληνικού πληθυσμού», Αθήνα 2007, p 65, www.neaygeia.gr/pdf/ygeia_tou_ellinikou_plithusmou.pdf
2. 2.      Αγοραστός Θ. , «Περαιτέρω αντιμετώπιση ενός μη φυσιολογικού τεστ Παπανικολάου», ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΙΟΥ ΤΩΝ ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ (HPV), http://www.hpv-info.gr , 19/5/2007
3. 3.      Κουλιεράκης Γ., Ο. Μεταλληνού, Π. Πάντζου, «Κοινωνιολογική και Ψυχολογική προσέγγιση των Νοσοκομείων/ Υπηρεσιών Υγείας» Τόμος Β ΕΑΠ, Πάτρα, 2000.; 32-51,73
4. 4.      Κάρλου Χρυσούλα, Ράμμου Πανωραία, «Η Επίδραση της Κουλτούρας στον Προσυμπτωματικό Έλεγχο του Ουροποιογεννητικού και Πεπτικού Καρκίνου», ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2009, 48(4): 367–378 • NOSILEFTIKI 2009, 48(4): 367–378
5. Τριχόπουλος Δ -  Καλαποθάκη Β -  Πετρίδου Ε., «Προληπτική ιατρική & Δημόσια Υγεία» Αθήνα 2000, Ιατρικές Εκδόσεις «Ζήτα»

ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ20.  Seow A, Wong ML, Smith WC, Lee HP «Beliefs and attitudes as determinants of cervical cancer screening: a community-based study in Singapore. »J Cancer Educ.2011 Sep;26(3):510-5. doi: 10.1007/s13187-011-0198-yvol 34, no 6, 2007

5.      Χαραλάμπους Α., Τσίτση Θ., «Η αναγνώριση των παραγόντων που συμβάλλουν στη συστηματική χρήση του προφυλακτικού, για την πρόληψη ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης και σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων με βάση το Μοντέλο Πεποιθήσεων για την Υγεία» ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE 2010, 27(3):449-459

1.       Aswathy S., Mariya Amin Quereshi, Beteena Kurian, and K. Leelamoni, «Cervical cancer screening: Current knowledge & practice among women in a rural population of Kerala», India Published online 2010 August 9.Indian J Med Res. 2012 August; 136(2): 205–210.

2.      Baheiraei A, Mirghafourvand M,Mohammadi E,Nedjat S,Charandabi SM,Rajabi F,Majdzadeh R., «Health-promoting behaviors and social support of women of reproductive age, and strategies for advancing theirhealth: protocol for a mixed methods study»,  BMC Public Health. 2011 Mar 28;11:191. doi: 10.1186/1471-2458-11-191

3.      Behbakht K, Lynch A, Teal S, Degeest K, Massad S., «Social and cultural barriers to Papanicolaou test screening in an urban population» Obstet Gynecol. 2004 Dec;104(6):1355-61

4.      Ceber E, Turk M, Ciceklioglu M., «The effects of an educational program on knowledge of breast cancer, early detection practices and health beliefs of nurses and midwives». J Clin Nurs. 2010 Aug;19(15-16):2363-71

5.      Coughlin SS, Wilson KM «Breast and cervical cancer screening among migrant and seasonal farmworkers: a review». Cancer Detect Prev. 2002;26(3):203-9.Prev Med.1995 Mar;24(2):134-41.

6.      Esin MN, Bulduk S,Ardic A.Thomas VN, Saleem T,Abraham R.«Beliefs about cervical cancer screening among Turkish married women. » Journal of Cancer Education, September 2011,Volume 26,Issue 3,pp 510-515

7.      Frances Lee-Lin, Marjorie Pett, Mstat, Usha Menon, Sharon Lee, Lillian Nail, Kathi Mooney,Joanne Itano «Cervical Cancer Beliefs and Pap Test Screening Practices Among Chinese American Immigrants»,Onc Nurs Forum  2007 nov p 1203 1209

8.      H. Hoai Do, Victoria M. Taylor,Nancy Burke,Yutaka Yasui, Stephen M. Schwartz, J. Carey Jackson, «Knowledge about Cervical Cancer Risk Factors, Traditional Health Beliefs, and Pap Testing Among Vietnamese American Women», Journal of Immigrant and Minority Health,April 2007, Volume 9, Issue 2, pp 109-114

9.      Jones DE,Weaver MT,Grimley D,Appel SJ,Ard J., «Health belief model perceptions, knowledge of heart disease, and its risk factors in educated African-American women: an exploration of the relationships of socioeconomic status and age» J Natl Black Nurses Assoc. 2006 Dec;17(2):13-23

10.  Kauffman RP, Griffin SJ, Tullar Pe, « Current Recommendations for Cervical Cancer Screening: Do They Render the Annual Pelvic Examination Obsolete?». Med Princ Pract. 2013 Jan 15

11.  Lefevere E,Hens N,Theeten H,Van den Bosch K,Beutels P,De Smet F,Van Damme P., «Like mother, like daughter? Mother's history of cervical cancer screening and daughter's Human Papillomavirus vaccine uptake in Flanders (Belgium)» Vaccine.2011 Oct 26;29(46):8390-6. doi: 10.1016/j.vaccine.2011.08.039. Epub 2011 Aug 19

12.  Levinson KL,A buelo C, Chyung E, Salmeron J, Belinson SE, Sologuren CV, Ortiz CS,Vallejos MJ, Belinson JL., «The Peru cervical cancer prevention study (PERCAPS): community-based participatory research in Manchay, Peru.» Int J Gynecol Cancer. 2013 Jan;23(1):141-7. doi: 10.1097/IGC.0b013e318275b007

13.  Ma GX, Gao W,Fang CY,Tan Y,Feng Z,Ge S,Nguyen JA. «Health beliefs associated with cervical cancer screening among vietnamese Americans». J Womens Health (Larchmt).2013 Mar;22(3):276-88. doi: 10.1089/jwh.2012.3587. Epub 2013 Feb 21

14.  Naish J. ,J. Brown, and B. Denton, « Intercultural consultations: investigation of factors that deter non-English speaking women from attending their general practitioners for cervical screening». BMJ. 1994 October 29;309(6962): 1126–1128.

15.  Natan M Ben- , Adir O., «Screening for cervical cancer among Israeli lesbian women» Int Nurs Rev. 2009 Dec;56(4):433-41. doi: 10.1111/j.1466-7657.2009.00728.x.

16.   Rositch F Anne., Gatuguta Ann,Robert Y. Choi,Brandon L. Guthrie,Romel D. Mackelprang,Rose Bosire,Lucy Manyara,James N. Kiarie,Jennifer S. Smith,Carey Farquhar, «Knowledge and Acceptability of Pap Smears, Self-Sampling and HPV Vaccination among Adult Women in Kenya», PLoS One. 2012;7(7): e40766.

17.  Pontén Jan, Hans-Oiov Adami, Reinhold Bergström, Joakim Dillner, Lars-Gösta Friberg, Leif Gustafsson, Anthony B. Miller,D. Max Parkin, Par Sparén, Dimitrios Trichopoulos, «Strategies for global control of cervical cancer» Int J Cancer, 60, 1-26, 1995

18.  Scarinci IC, Bandura L,Hidalgo B, Cherrington A., «Development of a theory-based (PEN-3 and Health Belief Model), culturally relevant intervention on cervical cancer prevention among Latina immigrants using intervention mapping » Health Promot Pract. 2012 Jan;13(1):29-40. doi: 10.1177/1524839910366416. Epub 2011 Mar 21.

19.  Sharron SK Leung, Ivy Leung «Cervical cancer screening: knowledge, health perception and attendance rate among Hong Kong Chinese women», Int J Womens Health. 2010; 2: 221–228.PMCID: PMC3461731

21.  Seumaninoa Puaina, Daniel F. Aga,Daniel Pouesi,F. Allan Hubbell, «Impact of traditional Samoan lifestyle (fa’Samoa)on cancer screening practices», Cancer Detect Prev.2008;32(Suppl 1): S23–S28. published online 2008 March 14.doi:10.1016/j.cdp.2007.04.012

22.  Thomas Veronica Nicky, Saleem Tariq, Abraham Rachel «Barriers to effective uptake of cancer screening among Black and minority ethnic groups. », Int J Palliat Nurs. 2005 Nov;11(11):562, 564-71.

23.  Todorova I,Baban A,Alexandrova-Karamanova A,Bradley J., «Inequalities in cervical cancer screening in Eastern Europe: perspectives from Bulgaria and Romania»,  Int J Public Health. 2009;54(4):222-32. doi: 10.1007/s00038-009-8040-6.

24.  Tonani Marcela, Campos de Carvalho Emilia, «Cancer risk and preventive behavior: persuasion as an intervention strategy», Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.16no.5 Ribeirão Preto Sept./Oct. 2008

Με τον τρόπο Ζωής που έχουμε ,αν δεν βρούμε χρόνο για άσκησή θα πρέπει να βρούμε για ασθένεια...

“ Σ. Δ. Ι. Τ. ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ; ”

Εισαγωγή

Σύμπραξη Δημοσίου και Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ) είναι η από κοινού συνεργασία του Iδιωτικού – επιχειρηματικού τομέα με το Δημόσιο τομέα κατόπιν συνεννοήσεως για συγκεκριμένο σκοπό. Η διεθνής ονομασία είναι Public Private Partnerships (PPPs). Παγκοσμίως αποτελούν το 4% των έργων υποδομής, ενώ στον ευρωπαϊκό χώρο διενεργούνται στη Γερμάνια, Ισπανία, Γαλλία, Ιταλία, Πορτογαλία κυρίως δε στην Αγγλία η οποία κατέχει μερίδιο 58% επί των ευρωπαϊκών ΣΔΙΤ. Τέλος στην Ελλάδα  θεσμοθετήθηκαν με τον νόμο 3389/2005.1,2

Οι πιο συνηθισμένοι τομείς όπου το ΣΔΙΤ επιλέγεται ως χρηματοδοτικό εργαλείο είναι της υγείας, της παιδείας, των οδικών μεταφορών, των σιδηροδρόμων, της ενέργειας, του αθλητισμού και της διαχείρισης αποβλήτων. Η συνήθης διαδικασία συνοπτικά συνίσταται στην παραχώρηση για 20 έτη ενός δημόσιου κτιρίου ή οικοπέδου ή νοσοκομείου σε έναν ιδιωτικό φορέα ο οποίος μπορεί να είναι κοινοπραξία, εταιρεία ή ιδιώτης, με την αντίστοιχη υποχρέωση του τελευταίου να εκσυγχρονίσει, μετατρέψει και παράσχει υπηρεσίες που υπαγορεύει το κράτος.

Η εν λόγω πρακτική δεν είναι ρηξικέλευθη αλλά συνιστά μια περισσότερο εξελιγμένη μορφή ενοικίασης ιδιόχρησης που προσομοιάζει με τη διαδικασία του Χρησιδανείου όπου ο ιδιώτης δίνει ιατρικό εξοπλισμό ή και προσωπικό για να λειτουργήσει μια  υπηρεσία που απαιτεί δικά του αναλώσιμα ή με τις αναθέσεις καθαριότητας και φύλαξης σε ιδιώτες (Ν. 2646/98, Ν. 2889/01, Ν. 2955/01, Ν. 3204/03, ΠΔ 346/98 16, ΠΔ 18/2000) αλλά και με τις συμπράξεις παραχώρησης εκμετάλλευσης οδικών αξόνων όπως της αττικής οδού, ωστόσο διαφέρει σε επίπεδο νομοθετικής κατοχύρωσης και σε επίπεδο οικονομικής αποτίμησης, καθώς δεν καταγράφεται στους ισολογισμούς των  κρατικών φορέων ούτε στο Δημόσιο Χρέος.3,4

Σκοπός της επιλογής του χρηματοπιστωτικού εργαλείου των ΣΔΙΤ είναι η δημιουργία υψηλής ποιότητας υποδομών επικερδών τόσο για τον δημόσιο όσο και για τον ιδιωτικό τομέα, ιδιαιτέρως δε για τον χρήστη που θα απολαμβάνει τις υπηρεσίες σε λογικό κόστος. Όπως θα δούμε κατά την παρουσίαση πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων του θεσμού, η τήρηση και η οργάνωση όλων των σταδίων του εγχειρήματος είναι εξαιρετικά δύσκολη, πολύπλοκη, εμπεριέχει ρίσκο και αστάθμητους παράγοντες και σε πολλά στάδια παρατηρείται μια σύγκρουση συμφερόντων που δεν αποβαίνει προς όφελος του καταναλωτή και του φορολογουμένου.

Υποχρεώσεις Δημοσίου και Ιδιωτικού φορέα

Η βασική ιδέα της παραχώρησης εκμετάλλευσης από το κράτος κάποιων υποδομών του, της αξιοποίησης της χρηματοοικονομικής του φερεγγυότητας και της εκτελεστικής δύναμής του σε συνδυασμό με την τεχνογνωσία, την εξειδίκευση και την ευκινησία του ιδιωτικού τομέα γεννά αμοιβαίες υποχρεώσεις που πρέπει να τηρούνται με μεγάλη αφοσίωση. 5,6

Οι ρόλοι είναι πολύπλοκοι και γι’ αυτό απαιτείται εξαρχής καλή οργάνωση των υποχρεώσεων και των παροχών. Οι υποχρεώσεις για τον ιδιωτικό φορέα είναι η χρηματοδότηση του έργου με ιδιωτικά κεφάλαια ή με δανεισμό, η κατασκευή ή ανακατασκευή υπάρχοντος έργου, ενώ για τον κρατικό φορέα αντίστοιχα η σύνταξη της διαγωνιστικής διαδικασίας επιλογής αναδόχου, η έκδοση τεχνικού δελτίου, ο έλεγχος σε κάθε στάδιο της διαδικασίας υλοποίησης και εφαρμογής και η συνεχής παρακολούθηση της καλής λειτουργίας. Η συνήθης διάρκεια του έργου είναι 20 χρόνια.

Παρά τη δύναμη της εκτελεστικής εξουσίας, τη νομοθετική θωράκιση των ΣΔΙΤ αλλά και την ενίσχυσή τους με νόμους  «fast track» για την επιτάχυνση και διαφάνεια υλοποίησης Στρατηγικών Επενδύσεων, η  εμπειρία δείχνει πως δύσκολο ξεπερνιώνται τα προβλήματα καθώς συνεχώς υπάρχουν δυνατότητες ακύρωσης των έργων από ανταγωνιστικά συμφέροντα, πολίτες, κόμματα με την εκμετάλλευση της πολυνομίας, της πολεοδομικής νομοθεσίας, των προσφυγών στο συμβούλιο της επικρατείας, από προβλήματα απαλλοτριώσεων όπως και από περιβαντολλογικές νομοθεσίες. 

Οικονομική διαχείριση - Αποπληρωμή του ιδιωτικού φορέα

Η είσπραξη των εσόδων μπορεί να μοιράζεται στο κράτος και στον ιδιώτη ανάλογα με το αν έχει αποπληρωθεί το κατασκευαστικό μέρος και με διαφορετική διαβάθμιση αν έχει μείνει μόνο η «συντήρηση – εκμετάλλευση στον ιδιώτη». Το έργο, επίσης, μπορεί να αποζημιώνεται :

• από τον κρατικό προϋπολογισμό,
• τον προϋπολογισμό του φορέα με τμηματικές καταβολές ανάλογα με την πρόοδο,
• από τον καταναλωτή με ανταποδοτική χρέωση,
• με κατά πράξη αποζημίωση από τον χρήστη των υπηρεσιών που κάνει χρήση όπως για παράδειγμα η διέλευση από την αττική οδό ή την  ζεύξη Ρίου – Αντιρίου ή δυνητικά θα κάνει, όπως η παράλογη απόδοση του αντιτίμου των διοδίων στην κατασκευαστική εταιρεία για μη ολοκληρωμένα έργα.
• αναλόγως του παραγόμενου όγκου, όπως για παράδειγμα η διαχείριση απορριμμάτων που αποζημιώνεται μέσω Δήμου με τα τέλη που πληρώνονται στην ΔΕΗ.

Εκτός από τα έσοδα, υπάρχουν προβλέψεις και άλλα οφέλη (άρθρο  29, Ν. 3389/05 «Λοιπές Ρυθμίσεις»), όπως απαλλαγή από φόρο εισοδήματος επί δεδουλευμένων τόκων, φορολογική μεταχείριση, χρηματοδοτική συμβολή δημόσιου τομέα, επιστροφή πιστωτικού υπολοίπου Φ.Π.Α., μεταφορά και συμψηφισμός συσσωρευμένων ζημιών. Στην πράξη υπάρχει διαφοροποίηση των συμπράξεων με ΣΔΙΤ σε σχέση με τις συμπράξεις παραχώρησης ή με τις συμπράξεις που γίνονται μέσω εταιρείας ειδικού σκοπού γιατί στις πρώτες προκρίνεται η αποζημίωση του ιδιώτη με σταθερή τακτική πληρωμή από το κράτος. 7

 Πλεονεκτήματα και  μειονεκτήματα των ΣΔΙΤ στην υγεία

1. Το βασικότερο πλεονέκτημα των ΣΔΙΤ είναι η «αντιμετώπιση» των προβλημάτων οικονομικής ρευστότητας καθώς ο κρατικός φορέας εξασφαλίζει την παραγωγή μιας υπηρεσίας η ενός έργου χωρίς άμεσο κόστος και χωρίς την αναγκαιότητα διενέργειας προσλήψεων, δανεισμού και καταγραφής εξόδου στον ισολογισμό του φορέα ή στο Χρέος της Γενικής κυβέρνησης. Αυτή η διαδικασία ενδεχόμενα αποφέρει έως και τριπλάσιο κέρδος στον ιδιώτη όπως καταδεικνύουν σχετικές έρευνες, συγκριτικά με διαδικασία μέσω κλασικού δανεισμού, δημοπράτησης, κατοχύρωσης έργου. Βέβαια, αυτή η σύγκριση ενδεχομένως είναι αυθαίρετη και οδηγεί σε λανθασμένα συμπεράσματα, καθώς η εμπειρία έχει δείξει δεκάδες ακίνητα που ανήκουν σε φορείς όπως τα ΚΕΚΥΚΑΜΕΑ που έχουν εκπληκτικό εξοπλισμό, αλλά καθόλου ή λιγοστό προσωπικό καθώς δεν ελήφθη υπόψη το λειτουργικό τους κόστος, άλλα μόνο ο πολιτικός αντίκτυπος της λειτουργίας τους για κυβερνήσεις, βουλευτές και τοπικούς άρχοντες.

Εν κατακλείδι, σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται μακροχρόνιος υπολογισμός λειτουργικού κόστους και επιλογή του πιο πρόσφορου τρόπου αφού πρώτα έχει προηγηθεί μελέτη σκοπιμότητας της επένδυσης. Η διαφορά του κόστους ενός έργου με ΣΔΙΤ σε σχέση με κλασική προκήρυξη δεν είναι παραλογή αν αναλογιστούμε τα μεγάλα διοικητικά κόστη που εμπεριέχει ένα τέτοιο εγχείρημα, τις αμοιβές των συμβούλων, τη διαφορά επιτοκίου που δανείζεται το δημόσιο καθώς υπαγορεύει στις ιδιωτικές τράπεζες που ελέγχει να αγοράζουν ομόλογά του σε χαμηλές τιμές 3 -5 % σε σχέση με τον ιδιώτη που δανείζεται με διπλάσιο ή τριπλάσιο επιτόκιο και τέλος το κέρδος που πρέπει να έχει ένας ιδιωτικός φορέας. 8,9

1. Η εισαγωγή των δοκιμασμένων πρακτικών και σύγχρονων μεθόδων διοίκησης του ιδιωτικού τομέα. Η εισαγωγή της έννοιας της ποιότητας και της πολυεπίπεδης αξιολόγησής της σε κάθε εκροή του συστήματος. 10 Αυτή η καταγραφή είναι εξαιρετικά δύσκολη παρά τη υιοθέτηση προτύπων λειτουργίας (ISO) γιατί δεν μπορούν εύκολα να αποτυπωθούν όλες οι διαδικασίες   και γιατί μπορεί να έχουν αντίθετα από τα προσδοκώμενα αποτελέσματα. Η διεθνής εμπειρία δείχνει πως μπορεί η διοίκηση να αποφεύγει την παροχή υπηρεσιών στους οικονομικά ασθενέστερους και βεβαρυμένους από πλευράς υγείας που δεν καλύπτονται ή να υπερβάλει σε εξετάσεις και επεμβάσεις σε ασθενείς που έχουν δυνατότητα πληρωμών. Χαρακτηριστικά αναφέρονται αδικαιολόγητες μειώσεις σε κλίνες 30% και έως 16,7 στις αμοιβές των εργαζομένων. 11  Κρίσιμο ερώτημα είναι αν αυτή η μείωση έγινε με κλινικά κριτήρια η οικονομικά! Οι κλινικοί δείκτες συνηγορούν στο δεύτερο μιας και οι δείκτες θνησιμότητας12και αποτελεσματικότητας13 δείχνουν ελαφρώς χειρότερα αποτελέσματα στα νοσοκομεία που λειτουργούν με κερδοσκοπικά κριτήρια.

1. Η τελική απόδοση της επένδυσης στο κράτος μετά το τέλος της χρήσης μπορεί να είναι πλεονέκτημα αν υπάρχει οικοδομική κατασκευή, αν η επένδυση αφορά νέες τεχνολογίες το πιθανότερο είναι αυτές να έχουν τεχνολογικά ξεπεραστεί .14
2. Η δυνατότητα εισαγωγής κεφαλαίων από το εξωτερικό όπου υπάρχει μεγάλη τεχνογνωσία και η δυνατότητα ανάπτυξης ακόμα μεγαλύτερων επενδύσεων αν αξιοποιηθεί μέρος του εξοπλισμού από ασθενείς του εξωτερικού που θα κάνουν χρήση της ασφαλιστικής τους κάλυψης σε συντομότερο χρόνο ή σε μικρότερο κόστος
3. Η απασχόληση χιλιάδων ατόμων κατά την κατασκευή του και η μακροχρόνια μείωση ανεργίας από τις ανάγκες που θα γεννηθούν σε εξειδικευμένο προσωπικό για τη συντήρηση και τη λειτουργία της επένδυσης, όπως και η αντίστοιχη ώθηση στον παρηκμασμένο κατασκευαστικό τομέα.

Αρνητικά θα μπορούσε να δράσει όταν το ΣΔΙΤ συνδυάζεται με υπάρχουσα δομή ή όταν λειτουργεί μέσα σε αυτή π.χ. ανάπτυξη πτέρυγας νοσοκομείου καθώς οι εργαζόμενοι θα βίωναν εργασιακές διαφοροποιήσεις με την παροχή παρόμοιας εργασίας με διαφορετική ασφάλιση και διαφορετική μισθοδοσία.

1. Η ριζική ανασχεδίαση του υγειονομικού χάρτη μιας χώρας που επιλέγει δομικές αλλαγές στην παροχή υπηρεσιών. Παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση της αποασυλοποίησης των ψυχιατρικών νοσοκομείων (Χανιά) με το κλείσιμο των νοσοκομειακών δομών και την ανάπτυξη συμπράξεων με μικρούς φορείς.
2. Η μείωση της εφαρμογής πολλαπλών εφαρμογών, ο ανασχεδιασμός υποστηρικτικών υποδομών και η παροχή  υπηρεσιών σε νοσοκομειακά συγκροτήματα15 όπως έχει γίνει με την ενοποίηση των μαγειρίων των παιδιατρικών νοσοκομείων του Αγία Σοφία και του Αγλαΐα Κυριακού και η δυνατότητα διαχείρισης του από εξωτερικό συνεργάτη. 
3. Η μείωση του λειτουργικού κόστους όταν πραγματοποιούνται συγχωνεύσεις διοικήσεων κλινικών και τμημάτων υπό κοινή διοίκηση και η ανάπτυξη λειτουργικής διασύνδεσης κοντινών νοσοκομείων. Παρατηρούμε στα δυο τελευταία πλεονεκτήματα πως πολλές από αυτές τις δράσεις ήδη υλοποιούνται χωρίς την υποστήριξη ιδιωτικού φορέα. Γι’ αυτό αναπτύσσεται ένας προβληματισμός για την ανάγκη ανακατεύθυνσης δημοσίων πόρων προς τον ιδιωτικό τομέα όταν αποδεδειγμένα το κράτος έχει ή πρέπει να έχει την τεχνογνωσία και την πολιτική βούληση για αλλαγές και παράλληλα έχει την τεχνογνωσία για να παρακολουθεί αποδοτικά τις συμβάσεις.
4. Η δυνατότητα ανάπτυξης διεθνών – υπερεθνικών συμπράξεων για την αντιμετώπιση διεθνών κρίσεων και υγειονομικών συμβάντων που εμφανίζονται σε αναπτυσσόμενες χώρες και δυνητικά μπορεί να αποτελέσουν εστίες εξάπλωσης επιδημιών. Αυτές οι συμπράξεις μπορεί να έχουν αντικείμενο την παραγωγή, τη διανομή φαρμάκων, τον συντονισμό δράσεων αλλά και την παροχή υγειονομικών υπηρεσιών.
5. Η δυνατότητα ανάπτυξης νέων αγορών και η εισαγωγή ασθενών για θεραπευτικό τουρισμό.16 Στη σημερινή περίοδο όπου έχει αναπτυχθεί ένα μονοψώνιο με τον ΕΟΠΥΥ και αβεβαιότητα για τη διαχρονική εξέλιξη της τιμολόγησης των υπηρεσιών αλλά και της συνέπειας στις πληρωμές17, λύση μπορεί να αποτελεί η εισαγωγή συναλλάγματος από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες του εξωτερικού. Πρόσφατο παράδειγμα είχαμε με την αξιοποίηση ιδιωτικών θεραπευτηρίων από την κυβέρνηση της Λιβύης για τη θεραπεία τραυματιών από τις πρόσφατες εξεγέρσεις.  

Συνοψίζοντας, γίνεται αντιληπτό ότι επιχειρείται ένας καταμερισμός ρίσκου ανάμεσα σε ιδιώτη και κράτος και επιτυγχάνεται μια  κατανομή του κόστους χρηματοδότησης σε όλο το χρονικό διάστημα της σύμβασης.

Τα μειονεκτήματα

Η ανάθεση έργων μέσω ΣΔΙΤ εμπεριέχει εγγενή μειονεκτήματα όπως η μακροχρόνια δέσμευση, η απώλεια του δημοκρατικού ελέγχου από την εκτελεστική εξουσία και τους εργαζόμενους, η απομάκρυνση της υγειονομικής μονάδας από την τοπική κοινωνία, η ύπαρξη συγκεκαλυμμένων όρων που μπορεί να επηρεάσουν τον ανταγωνισμό και οι μακροοικονομικές στρεβλώσεις που δημιουργούνται από την απόκρυψη πιθανών δημοσιονομικών ελλειμμάτων. 18,19

Κρίσιμο σημείο για την υιοθέτηση του ΣΔΙΤ αποτελεί η λειτουργία του Δημόσιου τομέα που θα κληθεί να αξιολογήσει την πρόταση και να παρακολουθήσει την ομαλή εξέλιξή του. Δυστυχώς, η δημοσιοϋπαλληλική νοοτροπία που χαρακτηρίζεται από αναξιοκρατία, ελλιπή αξιολόγηση, απουσία κινήτρων, επιμόρφωσης και εξειδίκευσης συχνά οδηγεί τη διοίκηση των οργανισμών στην υιοθέτηση εξωτερικών συμβούλων – τεχνικών υποστήριξης. Σε μια μικρή αγορά όπως η Ελληνική με ελλιπή εργασιακή κουλτούρα, οι περιορισμένοι αξιόλογοι σύμβουλοι τις περισσότερες φορές αδυνατούν να αντιμετωπίσουν την εσωτερική σύγκρουση συμφερόντων όταν αναγκάζονται ταυτόχρονα να συμβουλεύουν τον ιδιώτη, το δημόσιο ενώ τελικά η κρίση θα γίνει από ένα στέλεχος τους που προσωρινά έχει αναλάβει τη διοίκηση του οργανισμού.

Στην εφαρμογή της διαδικασίας των ΣΔΙΤ στην ελληνική πραγματικότητα αξίζει να επισημανθεί ότι η πράξη απέχει παρασάγγας από τη θεωρία καθώς:

• Δεν υπάρχουν διαθέσιμα κεφάλαια για χρηματοδότηση έργων και ο μόνος τρόπος είναι η αξιοποίηση κεφαλαίων από το εξωτερικό,
• Δεν έχει ανακτήσει το κράτος τη χαμένη του αξιοπιστία μετά από τα κουρέματα που έκανε αλλά και αυτά που προτίθεται να κάνει για να αποπληρώσει τα συσσωρευμένα χρέη του προς ιδιώτες προμηθευτές του,
• Δεν έχει αποκατασταθεί η εικόνα της χώρας στο εξωτερικό και δεν έχουν γίνει άλλα επιτυχημένα ΣΔΙΤ με ξένα κεφάλαια. Πρώτη προσπάθεια αναστροφής του κλίματος είναι αυτή που γίνεται με την ανάπτυξη σταθμού της hp και τη διασύνδεση της ανάπτυξής του με τις σιδηροδρομικές υποδομές. Είναι χαρακτηριστικό ότι η χώρα μας κατέχει την τελευταία θέση μεταξύ 117 χωρών, στην κατηγορία των «κυρίως μη ελεύθερων» οικονομικά περιοχών του πλανήτη, σύμφωνα με το δείκτη Οικονομικής Ελευθερίας για το 2013 που εκδίδει το Heritage Foundation από κοινού με την WSJ.
• Δεν είναι συνηθισμένη η τήρηση των ρητρών που αναλαμβάνει το κράτος σε περίπτωση ασυνέπειας του προς ιδιώτες,
• Δεν υπάρχει ένα σταθερό  και μακροχρόνιο φορολογικό πλαίσιο,
• Υπάρχει παγκόσμια οικονομική κρίση,
• Δεν υπάρχει σύμπνοια των κομμάτων της αντιπολίτευσης για την ανάγκη ανάπτυξης ΣΔΙΤ και συχνά χαρακτηρίζονται τέτοιες συνεργασίες ως ξεπούλημα υποδομών, υποθήκευση εσόδων μελλοντικών γενεών κ.ά. 20,21

 Η εφαρμογή των ΣΔΙΤ στο ΕΣΥ

Τα χαρακτηριστικά του ΕΣΥ που προβλέφθηκαν στον αρχικό νόμο, δεν έχουν υλοποιηθεί ακόμα στο σύνολό τους. Έχει αναπτυχθεί σε ικανοποιητικό βαθμό η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας καθ' όλο το 24ωρο, 365 μέρες το χρόνο με το σύστημα εφημεριών στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, η περιφερειακά αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος (ΥΠΕ), η διοίκηση με επιστημονικές μεθόδους, ο έλεγχος με τη δημιουργία Σώματος Επιθεωρητών Υγείας Πρόνοιας, η αποκλειστική απασχόληση των ιατρών ενώ εκκρεμεί η πλήρης ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ιδιαίτερα στην ύπαιθρο όπου υπάρχει ελεύθερη πρόσβαση κυρίως στα Κέντρα Υγείας και τα Περιφερειακά Ιατρεία τους.  Λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της ελληνικής οικονομίας που αναφέραμε στην προηγούμενη ενότητα και τις ιδιαιτερότητες της λειτουργίας των ελληνικών νοσοκομείων  μπορούμε να διακρίνουμε τρεις κατευθύνσεις ΣΔΙΤ.

Α) Αξιοποίηση περιουσίας

Η πρώτη μπορεί να αφορά στην αξιοποίηση των ακινήτων τους, γραφείων, καταστημάτων, οικίων μέσα από τη σύμπραξη με μια εταιρεία διαχείρισης ακίνητης περιουσίας. Κατόπιν ορθολογικής μελέτης, είναι δυνατό να γίνει αποτίμηση της αξίας και της βέλτιστης προσαρμογής των κτιρίων, για τη χρήση από το νοσοκομείο ή για την εμπορική τους αξιοποίηση. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει διαθέσιμος χώρος σε προαύλια των νοσοκομείων π.χ. Έλενα Βενιζέλου, Ερυθρός Σταυρός μπορεί να εξεταστεί η δημιουργία υπογείων γκαράζ για χρήση από το προσωπικό αλλά και από τη γειτονιά και τους επισκέπτες των νοσοκομείων και γειτνιαζόντων σταθμών ΜΜΕ. Τα οφέλη από μια τέτοια σύμπραξη είναι προφανή, καθώς έχουμε αλλαγή της αισθητικής εικόνας και δημιουργία κήπων για το νοσοκομείο και τη γειτονιά, αλλά και αλλαγή της εικόνας με την πλήρη απαγόρευση στάθμευσης σε όλους τους γύρω δρόμους. Χρηματοδοτική υποστήριξη της επένδυσης μπορεί να γίνει μέσω ΕΣΠΑ αλλά και από ίδια κεφάλαια κατασκευαστών που θα προσδοκούν μακροχρόνια κέρδη από την ενοικίαση των θέσεων. 22,23

Β) Παραχώρηση υποστηρικτικών διαδικασιών και Εργαστηριακών τμημάτων

Δεν είναι κάτι καινούριο, καθώς γίνεται με τη φύλαξη, την καθαριότητα, τη διανομή γευμάτων και με χρησιδάνεια για τη χρήση συσκευών υψηλής τεχνολογίας (Μαγνητικούς – Αξονικούς τομογράφους). Μπορεί να γίνει επέκταση στην παρασκευή γευμάτων και σε άλλες εργαστηριακές εξετάσεις.

Γ) ΣΔΙΤ για Δημιουργία Νέων μονάδων

Οι νέες μονάδες μπορεί να είναι ήδη κατασκευασμένες και να μην αξιοποιούνται λόγω έλλειψης προσωπικού, να είναι νέες κλινικές σε ήδη λειτουργούντα νοσοκομεία ή εντελώς νέες κατασκευές.

Η πρώτη περίπτωση θα μπορούσε να αποφευχθεί αν γινόταν χρήση όλων των δυνατοτήτων του ΥΥΚΑ. Μια από αυτές είναι η ΑΕΜΥ (Ανώνυμη Εταιρεία Μονάδων Υγείας) που μπορεί η ίδια ταχύτατα με ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια να προσλάβει προσωπικό για τέτοιες δομές ή να αναθέσει την πρόσληψη ή/και τη λειτουργία σε συμπράξεις ιδιωτών. Δεδομένων τνω παρόντων συνθηκών αναστολής των προσλήψεων, προκρίνεται η δεύτερη επιλογή.

Η δεύτερη περίπτωση μπορεί να αφορά υπηρεσίες που λείπουν από νοσοκομεία όπως εξειδικευμένες υπηρεσίες αποκατάστασης ή ακόμα και με την αξιοποίηση υπαρχόντων π.χ. Θέσεις Λουξ που μπορεί να αποτελέσουν αντικείμενο σύμπραξης με Ελληνικές ή ξένες ασφαλιστικές.

Η τρίτη λύση της συνολικής κατασκευής νοσοκομείου είναι εξαιρετικά δύσκολη, μπορεί δε μόνο να πραγματοποιηθεί αν αποφασιστεί μαζική έξοδος των νοσοκομείων του κέντρου της Αθήνας σε μεγαλύτερη δομή έκτος Αθηνών. Η διαδικασία θα συναντήσει εσωτερικές αντιστάσεις αλλά και οικονομικές λόγω κόστους, λόγω έλλειψης ανταγωνισμού κατασκευαστικών εταιρειών  και μεγέθους του έργου.

Συμπέρασμα

Η υλοποίηση ενός έργου με ΣΔΙΤ δεν είναι μια θαυματουργός λύση, αλλά μια σύγχρονη μορφή δανεισμού που κατευθύνει πόρους στον ιδιωτικό τομέα  στην λογική της ανάληψης ενός αμφισβητούμενου  ρίσκου. Για αυτό θα πρέπει να προβληματιστούμε αν σαν Χώρα μπορούμε να στηρίξουμε την ανάπτυξη μας σε δανεικά. Αν το αποφασίσουμε, η Υγεία ίσως να είναι η μοναδική περίπτωση που το αξίζει. Πρέπει όμως να αναλογιστούμε τις συνέπειες που θα προκύψουν σε περίπτωση μη τήρησης των όρων, αφού η σύνδεση της υγείας αυστηρά με τους κανόνες της αγοράς μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ποιότητα της υγείας και να ακυρώσει όλα τα οφέλη της σύμπραξης του ιδιωτικού με το δημόσιο τομέα.

Στην περίπτωση που επιλεγούν μεγάλες δράσεις ΣΔΙΤ, όπως η κατασκευή και η διοίκηση νοσοκομείων πρέπει να αφορούν σε πολύ μικρό δείγμα αυτών, ώστε πιθανή αποτυχία τους να μπορεί να αναπληρωθεί από τις υπάρχουσες δομές. Από την άλλη, στην περίπτωση που αναπτυχθούν συμπληρωματικές δράσεις σε νοσοκομεία του ΕΣΥ θα πρέπει να γίνουν σε καθεστώς αυστηρού κρατικού ελέγχου.

Σε κάθε περίπτωση και χωρίς την ύπαρξη ΣΔΙΤ, θα  πρέπει να αξιοποιηθούν θετικά πρότυπα του Ιδιωτικού τομέα και να προωθηθούν ριζικές αλλαγές στην διοικητική κουλτούρα και στην διοικητική οργάνωση  του υγειονομικού χάρτη. 

ΑΘΗΝΑ 2013

Ελευθέριος Μπουρνουσούζης

https://www.facebook.com/notes/lefteris-bournousouzis/-%CF%83-%CE%B4-%CE%B9-%CF%84-%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD-%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE%B9%CE%B1-/521909934528265

« Η αναζήτηση της ποιότητας στην επικοινωνία του Ιατρού με τον Ασθενή»

Περίληψη

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση της σημασίας της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας, η συσχέτισή της με την ικανοποίηση των ασθενών και η παρουσίαση τρόπων καλύτερης αξιοποίησης της καταγραφής της.

Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση επιλεγμένης βιβλιογραφίας και επιστημονικής αρθογραφίας αλλά και αναζήτηση άρθρων στο διαδίκτυο.

Διαπιστώσεις: Η διασφάλιση της υγιούς επικοινωνίας ανάμεσα στον ιατρό και στον ασθενή συνιστά τον πλέον καθοριστικό παράγοντα στη διαχείριση παθήσεων και στην ποιότητα ζωής, καθώς διαμορφώνει ένα θετικό ψυχολογικό συμβόλαιο, μια συμμαχία για τη μάχη κατά της ασθένειας.

Συμπεράσματα: Το θεσμικό πλαίσιο για τη θεμελίωση συνισταμένων ασφάλειας και εμπιστοσύνης μεταξύ των Ασθενών και των Ιατρών έχει προβλεφθεί και υφίσταται, η τήρηση, ωστόσο, του οποίου σχετίζεται με την πολιτισμική ανάπτυξη της κοινωνίας μας.

Η επιτυχής εφαρμογή του εν λόγω πλαισίου στην καθημερινότητα του δυσκίνητου δημόσιου τομέα και του ανεξέλεγκτου ιδιωτικού τομέα είναι συχνά προβληματική και για να επιτευχθεί απαιτείται να ενσωματωθούν ως θεματικές ενότητες στις σχολές υγείας και να υλοποιηθούν αυτές τις επικοινωνίας και δεοντολογίας με στόχο να προάγουν κοινωνικά υπεύθυνους - ακέραιους επαγγελματίες υγείας.

Επίσης, απαιτείται εντατικοποίηση των έλεγχων από τους θεσμοθετημένους φορείς για την προστασία των δικαιωμάτων των ασθενών και ενημέρωση του προσωπικού που απασχολείται σε νευραλγικές θέσεις. Επιπροσθέτως, στο δημόσιο τομέα πρέπει να υιοθετηθούν δοκιμασμένες ως προς την αποτελεσματικότητά τους πρακτικές αξιολόγησης όπως εφαρμόζονται στον ιδιωτικό τομέα, με παράλληλη παρακίνηση των ασθενών ως προς τη συμμέτοχή τους σε αυτές.

Τέλος, η σωστή ανάγνωση των υποκειμενικών και αντικειμενικών δεικτών κατά τη διαδικασία αξιολόγησης και η υιοθέτηση δράσεων με στόχο τη χρηστή διαχείριση των δαπανών που θα λαμβάνουν υπόψη την άποψη των ασθενών δυναται να αντιμετωπίσει την αυξανόμενη ζήτηση υπηρεσιών υγείας σε ένα δημόσια χρηματοδοτούμενο σύστημα υγείας, προκειμένου να μείνει σταθερό ή και να βελτιωθεί το επίπεδο προσφερόμενων υγειονομικών υπηρεσιών και αντίστοιχα το κοινωνικό επίπεδο του πληθυσμού.

Εισαγωγή

Ο αρχικός σχεδιασμός των συστημάτων υγείας έχει γίνει, κατά κύριο λόγο, για να καλύπτονται οι υγειονομικές ανάγκες και οι ανάγκες των υπηρετούντων και των συνεργαζόμενων σε αυτό, ενώ δεν έχουν τύχει της ανάλογης προσοχής οι ανάγκες και οι προσδοκίες των χρηστών. Οι χρήστες των υπηρεσιών ιδιαίτερα στο δημόσιο τομέα έχουν πολύ μικρό βαθμό συμμετοχής στο σχεδιασμό αλλά και στην καθημερινή λειτουργία τους.

Αντίθετα στον ιδιωτικό τομέα όπου έχουν εφαρμοστεί σύγχρονες μέθοδοι διοίκησης, οι ασθενείς και οι προσδοκίες τους εμπλέκονται άμεσα στην αξιολόγηση του παραγόμενου έργου και η ικανοποίησή τους αποτελεί μια καθημερινή πρόκληση που πρέπει να ικανοποιείται εν τη γεννέσει. Και στις δυο περιπτώσεις και στον ιδιωτικό και στον δημόσιο τομέα η αξιολόγηση του ασθενή αφορά στην υλικοτεχνική υποδομή (καθαριότητα – εξοπλισμός), στην ποιοτική και ποσοτική επάρκεια ανθρώπινου δυναμικού, την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, την εφαρμογή καινοτόμων τεχνικών και κυρίως την επικοινωνία με το υγειονομικό προσωπικό. Στο πρώτο είναι εμφανής η συνεχής παρουσία της αξιολόγησης, ενώ στο δεύτερο η «δημοσιοϋπαλληλική νοοτροπία». Η αξιολόγηση είναι πολύ-επίπεδη μπορεί να γίνεται από τη διοίκηση για την υποκίνηση του προσωπικού και για τον εντοπισμό σφαλμάτων, από το προσωπικό για την επικοινωνία μεταξύ των κλιμακίων εξουσίας και κυρίως από τους ίδιους τους χρήστες.

Η ποιότητα της επικοινωνίας μεταξύ ιατρού και ασθενούς έχει πολύ μεγάλη αξία γιατί επηρεάζει άμεσα το θεραπευτικό αποτέλεσμα καθώς η θεραπεία είναι αποτέλεσμα της συμμόρφωσης του ασθενούς στις θεραπευτικές υποδείξεις για φάρμακα, για δίαιτα, για γυμναστική κ.ά. Για να καταστεί κατανοητή η σύδεση ασθενούς - ιατρού και η αξία της στο θεραπευτικό αποτέλεσμα θα επιχειρηθεί η συσχέτιση της ποιότητας και της αξιολόγησης με τη συμμετοχή του ασθενούς στην καταπολέμηση χρόνιων ασθενειών.

Ποιότητα στη βιομηχανία και στις υπηρεσίες

Στα πρώτα χρόνια της βιομηχανικής ανάπτυξης, η διοικητική επιστήμη, εφαρμόζοντας τις αρχές του Taylor, συνέδεσε την παραγωγικότητα με την τήρηση βασικών αρχών ποιοτικού έλεγχου και με τη θέσπιση οικονομικών στόχων και οικονομικών κινήτρων για τους εργαζόμενους. Ύστερα από μελέτες που εστίασαν στην ψυχολογία και την κοινωνική συμπεριφορά των εργαζομένων και των καταναλωτών  αποδείχτηκε ότι το μοντέλο αυτό δεν ήταν ικανό από μόνο του για την οικονομική ανάπτυξη και για τη βελτίωση της εργασιακής απόδοσης και ως εκ τούτο η αναζήτηση νέων περισσότερο σύνθετων προσεγγίσεων αποτέλεσε κεντρικό ερευνητικό θέμα για τους μελετητές και τους επαγγελματίες (Δικαίος Κ. και συν. 2000).

Σχολιάζοντας την έλλειψη της έννοιας «ποιότητας» από ένα μοντέλο διοίκησης μπορούμε να αναφέρουμε δύο ακραία παραδείγματα που αποδεικνύουν την αναποτελεσματικότητα μη εξατομικευμένων πολιτικών διοίκησης (Torrington  & Hall 1998).

Το πρώτο παράδειγμα αφορά στον τομέα της βιομηχανικής παραγωγής με έναν εργάτη ορυχείου εξόρυξης διαμαντιών που εργάζεται και αμείβεται έχοντας συνδέσει την αμοιβή του με την ποσότητα του παραγόμενου όγκου διαμαντιών. Σε αυτή την περίπτωση, ο εργάτης παράγει μεγάλες ποσότητες μέτριας ποιότητας διαμαντιών. Ωστόσο, αν είχε συνδεθεί η αμοιβή του με την ποιότητα αντί της ποσότητας των διαμαντιών, θα επιτύγχανε η επιχείρηση μια περισσότερο υπεύθυνη παραγωγή και υπερπολλαπλάσια κέρδη τόσο για τον εργάτη όσο και για την επιχείρηση.

Το δεύτερο παράδειγμα αφορά στον τομέα των υπηρεσιών με έναν εκπαιδευτικό ο οποίος λαμβάνει πριμ παραγωγικότητας (μπόνους) ανάλογα με τον αριθμό των μαθητών που έχει στην τάξη ή ανάλογα με το ποσοστό των μαθητών του που επιτυγχάνουν υψηλούς βαθμούς,  κίνητρα τα οποία δύνανται να οδηγήσουν σε διαμετρικά αντίθετα του επιθυμητού αποτελέσματα. Στην πρώτη περίπτωση, ενδεχομένως ο μεγάλος αριθμός μαθητών να δράσει ανασταλτικά στο εκπαιδευτικό αποτέλεσμα, ενώ στη δεύτερη η ευνοϊκή μεταχείριση και περαιτέρω υποβοήθηση των μαθητών με υψηλή απόδοση ώστε να επιτύχουν από υψηλότερη έως και άριστη απόδοση μπορεί να οδηγήσει σε απομόνωση των μετρίων μαθητών οι οποίοι προφανώς τυγχάνουν μεγαλύτερης ανάγκης βοήθειας. 

Οι εταιρίες που κατανόησαν τη σύνδεση των μακροπρόθεσμων κερδών τους με την ανταγωνιστικότητα των προϊόντων τους προέκτειναν την έννοια του ποιοτικού ελέγχου και των μετρήσεων σε μια ολική αναδιαμόρφωση κουλτούρας σε όλα τα επίπεδα. Η αλλαγή αυτή έγινε πρώτα με την ενεργό δέσμευση και συμμετοχή της ηγεσίας τους και οδήγησε σε αναμόρφωση της παραγωγικής διαδικασίας τους με την υιοθέτηση πρακτικών που στόχευαν στη συνεχή αξιολόγηση και βελτίωση των προϊόντων τους σύμφωνα με τις προσδοκίες των χρηστών. Αυτή η σύνθετη διεργασία επένδυσε κεφάλαια στην έρευνα, στην εκπαίδευση, στην παρακίνηση, στην επικοινωνία με του καταναλωτές με αποτέλεσμα τεράστια οικονομικά οφέλη για τις εταιρείες που ξεχώρισαν στην εμπιστοσύνη των καταναλωτών.

Πρωτοπόρες σε αυτή την αλλαγή ήταν οι ιαπωνικές  εταιρίες όπως η  Toyota  μετά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο. Η αλλαγή κουλτούρας που έφερε, οδήγησε στον εκτοπισμό των ευρωπαϊκών και αμερικανικών προϊόντων από την παγκόσμια οικονομία (Παπακωστίδη & Τσουκαλάς 2012).

Σήμερα, αυτές οι τεχνικές διοίκησης έχουν διαχυθεί σε όλο τον κόσμο και σε όλες τις υπηρεσίες.

Ποιότητα στην υγεία

Στην Ιατρική, λόγω της φύσης της παρεχόμενης υπηρεσίας και του τιμήματος μιας ενδεχόμενης αποτυχίας, αναζητήθηκε από τα αρχαία χρόνια η ποιότητα στην παροχή υπηρεσιών, καθώς πριν από 4.000 χρόνια με τη γραπτή εμφάνιση του κώδικα του Χαμουραμπί (1955-1912 π.Χ.) που αφορούσε στην άσκηση της ιατρικής εντός πλαισίου κανόνων, αμοιβών και ποινών αλλά και με τον όρκο του Ιπποκράτη (Βαμιεδάκης Η. 2003).

Στον όρκο που τηρείται έως σήμερα, αναπτύσσεται ολοκληρωμένος ο κώδικας ηθικής και επαγγελματικής ευσυνειδησίας, αναδεικνύεται η αυτονομία και η ιερότητα του επαγγέλματος, διασφαλίζεται το απόρρητο, ορίζεται ως κύριο μέλημα του Ιατρού η θεραπεία του Ασθενούς και απαγορεύονται η έκτρωση, η ευθανασία και κάθε βλαπτική ενέργεια (Χατζητόλιος 2007).

Στον 20 αιώνα (1911 – 1916) αναπτύχθηκαν από τον Ernest Avery Codman ΜD (1869–1940) σύγχρονες τεχνικές παρακολούθησης της πορείας των ασθενών μετά από μια θεραπευτική παρέμβαση (Neuhauser 2002). Στη συνέχεια καθιερώθηκαν πρότυπα λειτουργίας και συστηματικής αξιολόγησης της εκπαίδευσης των υγειονομικών μέσω ενός πλαισίου διασφάλισης της ποιότητος βασιζόμενου στην παρατήρηση και στην καταγραφή. Πολλές δεκαετίες αργότερα, στα τέλη του 1970, έγινε η μετάβαση από τη μεμονωμένη παρατήρηση στην ουσιαστική εφαρμογή με την εισαγωγή μεθόδων σύγχρονης διοίκησης και εργαλείων διασφάλισης της ποιότητος.

Πρωτοπόρος σε αυτή την αλλαγή ήταν ο Donabedian που πρωτοδιατύπωσε το τρίπτυχο «κατάλληλες υποδομές, κατάλληλες διαδικασίες, κατάλληλα αποτελέσματα». Το νέο νόημα που έδωσε η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας εμπεριέχει και την ωφέλεια που έχει ο ασθενής αλλά και τη σύνδεσή της με τις εισροές και εκροές του συστήματος κατά τη διαδικασία περίθαλψης (Donabedian A.1988). Η έννοια «ποιότητα» στην υγεία με το νέο σύστημα θεώρησης περιλαμβάνει την αποδοτικότητα, την προσβασιμότητα, την αποδοχή, την ισότητα, το κόστος, την αποτελεσματικότητα, την υλικοτεχνική καταλληλότητα, την ασφάλεια και το κυριότερο έχει επίκεντρο τον ασθενή και παρά τις ιδιαιτερότητές της είναι μετρήσιμη. (Donabedian A. 1990). Η καταγραφή της διαδικασίας και η αναγνώριση των καλών πρακτικών παρακινεί τους εργαζόμενους και καλλιεργεί ένα πνεύμα άμιλλας και παράγει χρήσιμο υλικό για μελέτες, και για διορθωτικές κινήσεις από την διοίκηση. Τα αποτελέσματα για τη διοίκηση και έμμεσα για όσους χρηματοδοτούν το σύστημα υγείας είναι η παροχή κατάλληλων υπηρεσιών για τους χρήστες – ασθενείς με τον οικονομικά βέλτιστο τρόπο και την ορθολογικότερη κατανομή πόρων.

Η αποτίμηση της ποιότητος στις υγειονομικές υπηρεσίες

Η αποτίμηση της ποιότητος στην υγεία αντιμετωπίζει πολλές δυσκολίες λόγω της φύσης του αγαθού της υγείας, των  σύνθετων εγκαταστάσεων, του πλήθους των  προϊόντων και υπηρεσιών που παράγονται ταυτόχρονα, της ανομοιογένειας του προσωπικού, της υψηλής έντασης εργασίας, των δομικών ανεπαρκειών του διοικητικού μοντέλου, της δημοσιοϋπαλληλικής νοοτροπίας, της έλλειψης καθηκοντολογίου και κυρίως της «ιατροκεντρικότητας» του συστήματος.

Η αποτύπωση γίνεται συνήθως με ερωτηματολόγια ερευνών και διαδικτυακών εφαρμογών που μετρούν την ικανοποίηση των ασθενών, οπότε ελέγχεται η αξιοπιστία με τον συνδυασμό αντικειμενικών δεικτών που περιγράφουν την υλικοτεχνική υποδομή, το χρόνο αναμονής, τα ποσοστά επιβίωσης, το χρονικό διάστημα χωρίς υποτροπές και τους δείκτες ποιότητος ζωής των ασθενών. Αυτός ο συνδυασμός  μας δίνει εικόνα για τη λειτουργία ενός τμήματος, μιας κλινικής ή του συνόλου ενός νοσοκομείου. Η σωστή ανάγνωση των αποτελεσμάτων μας οδηγεί στην εφαρμογή διορθωτικών παρεμβάσεων για τη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας, για την επιβράβευση καλών πρακτικών, τη βελτίωση του ηθικού των εργαζομένων, την αύξηση της «πελατείας» αλλά και την ορθολογικότερη χρήση των διαθέσιμων πόρων (Β. Αλετράς και συν 2009).

Σε κάθε περίπτωση, η ποιότητα δεν καθορίζεται μόνο από την άποψη του ασθενούς, αλλά ορίζεται διαφορετικά από τον παροχέα των υπηρεσιών, από την πολιτεία και από την επιστημονική κοινότητα. Ιδιαίτερη όμως βαρύτητα δίνεται στην άποψη του ασθενή, καθώς ο λόγος ύπαρξης του συστήματος είναι η προσφορά σε αυτόν.

Συχνά σε έρευνες ικανοποίησης των ασθενών παρατηρείται το παράδοξο εμφάνισης εξαιρετικά μεγάλων ποσοστών ικανοποιημένων ασθενών. Αυτό ενδεχομένως συμβαίνει επειδή οι ασθενείς αναφέρονται με ικανοποίηση στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό επιδιώκοντας να τύχουν ευνοϊκότερης μεταχείρισης από αυτό, ενώ αντιθέτως ασθενείς που είχαν κακή αντιμετώπιση αδιαφόρησαν να συμμετάσχουν στις έρευνες ικανοποίησης και ως εκ τούτου το δείγμα τους είναι μικρό και μη αντιπροσωπευτικό. Βέβαια είναι σημαντικό και το γεγονός ότι δεν έχει εμπεδωθεί ούτε από το προσωπικό ούτε από τους ασθενείς η αξία τέτοιων ερευνών (Williams B και συν 1998).

Για να γίνει μια αντικειμενική μελέτη, το δείγμα των ασθενών που επιλέγεται κατά τη διαδικασία αξιολόγησης είναι σταθμισμένο με κοινωνικοοικονομικά κριτήρια, ανά είδος ασθένειας, ανά περιοχή και φορέα αντιμετώπισης.

Τα ψυχοκοινωνικά δεδομένα του ασθενούς είναι εξαιρετικά σημαντικά γιατί αυτά καθορίζουν τις προσδοκίες του και έτσι η ικανοποίηση που εκφράζει είναι ανάλογη με την επαλήθευσή τους (Παπαγιαννοπούλου και συν 2008).

Η επίδραση των Ψυχοκοινωνικών Χαρακτηριστικών

Τα ψυχοκοινωνικά δεδομένα περιλαμβάνουν χαρακτηριστικά όπως το φύλο, τη φυλή, το μορφωτικό επίπεδο, την ηλικία, την οικονομική – εργασιακή κατάσταση. Αυτό που έχει παρατηρηθεί είναι πως αυτά τα δεδομένα επηρεάζουν και τις επιλογές του ασθενούς στη διατροφή, στην άθληση, στην αντιμετώπιση υγειονομικών ζητημάτων καθώς διαφοροποιούν την πρόσβαση στην περίθαλψη και έτσι καθορίζουν την κατάσταση της υγείας του (Fiscella 2000). Είναι κατανοητό ότι δεν συνιστά αποκλειστικά ατομική επιλογή ο τρόπος ζωής και πως η κοινωνικοοικονομική τάξη μπορεί να επηρεάσει την έκθεση σε κινδύνους για την υγεία, τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα (Verlinde 2012).

Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη στη Γαλλία, διαπιστώθηκε πως ασθενείς με χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο κινδυνεύουν περισσότερο από ασθένειες καθώς μπορεί να διαφύγουν της προσοχής τους τα αρχικά συμπτώματα, σε αντίθεση με ασθενείς με καλύτερη εκπαίδευση και οικονομική άνεση που μπορούν να έχουν άμεση πρόσβαση σε συμβουλές και περίθαλψη από επαγγελματίες υγείας. Αυτή η μελέτη καταδεικνύει ότι οι ανισότητες στην οικονομία οδηγούν στη διατήρηση ή ακόμα και στην επιδείνωση των ανισοτήτων στην υγεία. Το αξιοπρόσεκτο που φάνηκε στη μελέτη ήταν πως τα άτομα με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο ή με διαφορετικό χρώμα σε σχέση με αυτό των ιατρών λάμβαναν σημαντικά μικρότερη βοήθεια από αυτούς. Δυστυχώς οι ιατροί δεν είχαν την απαιτούμενη εκπαίδευση για την εκμαίευση κρίσιμων πληροφοριών από αλλοδαπούς ή μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς  (Irving και συν 2011).

Η επικοινωνία στις υπηρεσίες υγείας

Η επικοινωνία  ιατρού - ασθενούς είναι ένα από τα κυριότερα συστατικά στην ιατρική φροντίδα. Η ποιότητα της επικοινωνίας έχει άμεση σχέση με την αντιμετώπιση, με την υποτροπή, τη διάρκεια και την αποτυχία ή την επιτυχία μιας θεραπευτικής παρέμβασης. Η επιτυχία της συμμαχίας ιατρού - ασθενούς οδηγεί σε συμμόρφωση του ασθενούς με τις υποδείξεις ενώ η αποτυχία οδηγεί συχνά στην υπότροπη (Κουτσοσίμου 2010).

Σκοπός της επικοινωνίας είναι η δημιουργία μιας σχέσης εμπιστοσύνης, η ανταλλαγή χρήσιμων πληροφοριών και η συμμόρφωση των εμπλεκομένων στο πρόγραμμα θεραπείας. Αυτή η μάχη δεν έχει πάντα καλό αποτέλεσμα. Μπορεί η έκβασή της να οδηγήσει σε πλήρη ίαση, σε αποδοχή μιας χρόνιας κατάστασης με υφέσεις και εξάρσεις κρίσεων ή ακόμα και στο θέμα διαχείρισης της αναμονής ενός προδιαγεγραμμένου τέλους. Η επικοινωνία δεν είναι μόνο λεκτική, πολλές φορές ένας μορφασμός, μια παύση μπορεί να είναι πιο σημαντική από μια απαρίθμηση απαγορεύσεων.

Σημαντικός παράγοντας είναι η ομιλία στο αντίστοιχο επίπεδο ομιλίας με την αναγνώριση  των μορφωτικών και κοινωνικών δυνατοτήτων του ασθενούς για να είναι σίγουρη η κατανόηση της ασθένειας, των θεραπευτικών επιλογών και της συμμετοχής του σε αυτή. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε ηλικιωμένους, σε ανάπηρους, σε αγράμματους, σε έγχρωμους, μετανάστες καθώς και σε κάθε άτομο που υφίσταται διακρίσεις για θέματα σεξουαλικής συμπεριφοράς γιατί αντιμετωπίζουν μεγαλύτερες δυσκολίες στην πρόσβαση στην εργασία και κατά συνέπεια στην ασφάλιση και στην παροχή υπηρεσιών υγείας. (ONG και συν 1995).

Ειδική περίπτωση αποτελεί η επικοινωνία με ανήλικους ασθενείς που έχουν διαφορετική άποψη από αυτή των γονιών τους. Σε αυτήν την περίπτωση, οι ιατροί καλούνται να σεβαστούν την προσωπικότητα και την άποψη των νεαρών αλλά είναι εξαιρετικά δύσκολο να καταλήξουν σε ποια άποψη θα υπερισχύσει, όταν υπάρχει διαφωνία παιδιών και κηδεμόνων, ειδικά σε θέματα σεξουαλικής ταυτότητας (Olivetti 2008).

Η  σχέση ιατρού - ασθενούς έχει μελετηθεί διεξοδικά και έχουν διατυπωθεί μοντέλα ερμηνείας της. Τέτοια είναι το συγκρουσιακό μοντέλο, το μοντέλο της επαγγελματικής κυριαρχίας, το συναισθηματικό δεσμό, το ψυχοδυναμικό μοντέλο. Σε όλα τα μοντέλα, έχει γίνει αποδεκτή η ανάγκη ενεργητικής και όχι παθητικής στάσης του ασθενούς και η καλή συνεργασία των εμπλεκόμενων μερών προϋποθέτει την καλλιέργεια ενός πνεύματος εμπιστοσύνης και διασφάλισης του απορρήτου.  Στην περίπτωση που οι ασθενείς πάσχουν από μια οξεία κατάσταση, η θεραπευτική παρέμβαση συνήθως είναι σύντομη και άμεση ενώ στις περιπτώσεις που είναι χρόνια η πάθηση τότε η επικοινωνία αποκτά πολλαπλασιαστική άξια μιας και το βάρος της αντιμετώπισης μοιράζεται ανάμεσα στον ιατρό και στον ασθενή. Χαρακτηριστικό παράδειγμα χρόνιας πάθησης που απαιτεί τη συνεχή επικοινωνία ιατρού ασθενή είναι αυτό του Σακχαρώδους Διαβήτη.

Συχνά ασθενείς που πάσχουν από Διαβήτη αισθάνονται ανασφαλείς λόγω της κακής επικοινωνίας με τον ιατρό τους. Αυτό συμβαίνει όταν ο ιατρός υιοθέτει κατά την επικοινωνία το μοντέλο της αυθεντίας ή όταν δεν έχει αρκετό χρόνο για να ακούσει και να δώσει λύσεις στα προβλήματά τους. Το μοντέλο που ικανοποιεί τους ασθενείς είναι αυτό της εξατομικευμένης φροντίδας που αναπτύσσεται μέσα από ένα μοντέλο διαπραγμάτευσης (Horstern 2005). Όταν ελέγχονται τα κλινικά ευρήματα σε σχέση με την ικανοποίηση των ασθενών βλέπουμε ισχυρή συσχέτιση των δυο μιας και κυρία παρέμβαση για την περίπτωσή τους είναι η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής. Γίνεται αντιληπτό ότι η τροποποίηση της συμπεριφοράς υγείας είναι εξαιρετικά δύσκολη και πρέπει να γίνουν στοχευμένες παρεμβάσεις για να βελτιωθεί η τεχνική επικοινωνίας των ιατρών αλλά και να διευκολυνθεί το κλινικό τους έργο ώστε να έχουν περισσότερο χρόνο με τους ασθενείς και ως εκ τούτου να βελτιωθεί το επίπεδο ενημέρωσης των ασθενών (Jensen 2010).

Δράσεις για την βελτίωση της επικοινωνίας

Τα παρακάτω θα μπορούσαν να αποτελέσουν παραδείγματα δράσεων για τη διευκόλυνση του κλινικού έργου :

1. Αύξηση των νοσηλευτών και μεταβίβαση ιατρικών πράξεων στο πλαίσιο καταγεγραμμένου ιατρικού πρωτοκόλλου υπό την εποπτεία του ιατρικού προσωπικού σε αυτούς και σε άλλους επαγγελματίες υγείας  και  σύνδεση της υλοποίησης των διαδικασιών με συστήματα διασφάλισης της ποιότητας (ISO).
2. Η παρακίνηση του διοικητικού προσωπικού που συνεπικουρεί το έργο τους για μεγαλύτερη υποστήριξη καταγραφή και τεκμηρίωση του έργου τους.
3. Η συγκρότηση διεπιστημονικών ομάδων με τη συμμέτοχη ψυχολόγων και κοινωνικών λειτουργών για την υποστήριξη των ασθενών.  
4. Συμμετοχή σε συνέδρια για παρουσίαση εργασιών του Νοσοκομείου – Ανάπτυξη εσωτερικού ανταγωνισμού και ενημέρωση τεχνοκρατών αλλά και ασθενών με τη θετική προβολή των ιατρικών, επιστημονικών και εκπαιδευτικών επιτευγμάτων τους.
5. Πραγματοποίηση μαθημάτων για θέματα υγείας και φροντίδας για το προσωπικό του νοσοκομείου ώστε να αυξηθεί η ευαισθητοποίησή του.

Για τη βελτίωση των δεξιοτήτων επικοινωνίας των ιατρών, θα μπορούσαν να αναπτυχθούν εκπαιδευτικά και ερευνητικά προγράμματα.

Για τους ασθενείς θα μπορούσαν να εκδοθούν ενημερωτικά φυλλάδια για το είδος της ασθένειάς τους και να δοθούν οδηγίες με απλές συμβουλές άσκησης, διατροφής για την περίπτωσή τους. Επίσης εξαιρετικά χρήσιμη θα ήταν η υπεύθυνη ενημέρωσή τους μέσα από την ιστοσελίδα του νοσοκομείου (πχhttp://sharing.mayoclinic.org/2009/04/16/10-ways-you-can-use-mayo-clinics-social-media-tools/), αλλά και η ανάπτυξη εφαρμογών πληροφορικής. Τέτοιες εφαρμογές θα μπορούσαν να είναι :

• ερωτηματολόγια σε σχέση με την ασθένεια τους
• σελίδες κοινωνικής δικτύωσης για την καθημερινή υποστήριξη τους όπως facebook (https://www.facebook.com/MayoClinic), youtube (π.χ. http://www.youtube.com/user/mayoclinic) & twitter (http://www.kruresearch.com/ebook/using-twitter-for-epatient-communications).
• ιστολογία συλλόγων υποστήριξης Πχ. (http://www.sweetblog.gr/)
• εφαρμογές με ενημερωτικά παιχνίδια για κινητά τηλέφωνα (Android - phone) και εφαρμογές αξιολόγησης των παρεχόμενων υπηρεσιών, παρόμοιες με αυτές που βρίσκονται στης πλατφόρμες εγκαταστασης ηλεκτρονικών εφαρμογών. Το τελευταίο ίσως να αποτελέσει μια πιο φιλική προς τον χρήστη  διαδικασία αξιολόγησης αλλά και ένα περισσότερο χρηστικό εργαλείο για την αυτοβελτίωση των ιατρών. Παρόμοια εφαρμογή ήδη τρέχει στο αγγλικό σύστημα υγείας με το patient opinion (https://www.patientopinion.org.uk).  Με αυτό το σύστημα, έχει δημιουργηθεί ένα κανάλι αμφίδρομης επικοινωνίας που μοιάζει με ένα απενοχοποιημένο κουτί παραπόνων.  

            Ριζική αλλαγή θα αποτελούσε η διασύνδεση μέρους των αμοιβών με την ικανοποίηση των ασθενών. Επιχειρήθηκε αυτό στο παρελθόν με τη διασύνδεση του επιπέδου αμοιβής, των συμβεβλημένων ελευθεροεπαγγελματιών ιατρών με το ΤΕΒΕ, με τον αριθμό των ασθενών που επιλέγουν κάθε ιατρό.

Στην Αγγλία υπάρχει συσχέτιση των αμοιβών των Γενικών ιατρών με την επίτευξη ποιοτικών στόχων που ελέγχονται με τεκμηριωμένα εργαλεία αξιολόγησης. Στην Αμερική έχει ξεκινήσει ο διάλογος για τη σύνδεση πριμ με την ποιοτική αξιολόγηση, γεγονός που προκαλεί εντύπωση καθώς μέχρι τώρα η επιβράβευση ήταν συνυφασμένη με το όγκο των πράξεων που διενεργούσαν. Στην Νέα Υόρκη συγκεκριμένα έγινε η πρόταση προς τους 3300 ιατρούς που εργάζονται σε 11 νοσοκομεία για διανομή 59 εκατομμυρίων δολαρίων εντός της επόμενης τριετίας. Οι ιατροί είναι διστακτικοί γιατί πιστεύουν πως η αξιολόγηση των ασθενών μπορεί να μην αφορά μόνο τομείς που μπορούν αυτοί να ελέγξουν όπως η καθαριότητα, η διαθεσιμότητα κλινικών και η παροχή νοσηλευτικών υπηρεσιών. Η διοίκηση των νοσοκομείων έχει προτείνει 13 δείκτες απόδοσης, όπως είναι η ταχύτητα διαλογής των περιστατικών, η διαθεσιμότητα των κλινών, οι χρόνοι αναμονής για χειρουργούς, η ανταπόκριση και συμμόρφωση των ασθενών. Η ένωση των ιατρών, χωρίς να συσχετίζει τα κριτήρια ποιοτικής αξιολόγησης με μελλοντικές αμοιβές, προτείνει ωστόσο και άλλους δείκτες όπως τις διαλέξεις, την κατάρτιση, τις συμβουλές που δίνουν σε τοπικούς φορείς για την προαγωγή της δημόσιας υγείας (κάπνισμα - δίαιτα) και ζητά την εξαίρεση από το δείγμα των αστέγων και αυτών με διανοητικά προβλήματα αλλά και την εξαίρεση της συσχέτισης του χρόνου παραμονής για ασθενείς τελικού σταδίου (HARTOCOLLIS 2013).

Επίλογος

Από τις μελέτες που αξιολογούν την ικανοποίηση των ασθενών αλλά και από  τις εμπειρίες της καθημερινότητας γίνεται αντιληπτό ότι η ικανοποίηση των προσδοκιών στον τομέα της υγείας εξαρτάται από την ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας και κρίνεται σε μεγάλο βαθμό από την επάρκεια της επικοινωνίας ιατρού - ασθενούς. Ειδικά σε χρόνιες παθήσεις, όπως ο διαβήτης που απαιτείται μακροχρόνια περίθαλψη, η δόμηση μιας σχέσης εμπιστοσύνης και η ενεργός συμμετοχή του ασθενούς  έχει άμεσο αποτέλεσμα στη συμμόρφωση με τα  θεραπευτικά πρωτόκολλα. Για να επιτευχθεί αυτό απαιτείται να απορριφθεί το ιατροκεντρικό μοντέλο «αυθεντίας»  και να υιοθετηθεί ένα ανθρωποκεντρικό σύστημα ολοκληρωμένης φροντίδας  που θα ενθαρρύνει την ανάπτυξη δράσεων με σκοπό την προαγωγή ασθενών που θα είναι «ειδικοί ιατροί» του εαυτού τους.

Ελευθέριος Μπουρνουσούζης

ΑΘΗΝΑ 2013

https://www.facebook.com/notes/lefteris-bournousouzis/-%CE%B7-%CE%B1%CE%BD%CE%B1%CE%B6%CE%AE%CF%84%CE%B7%CF%83%CE%B7-%CF%84%CE%B7%CF%82-%CF%80%CE%BF%CE%B9%CF%8C%CF%84%CE%B7%CF%84%CE%B1%CF%82-%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD-%CE%B5%CF%80%CE%B9%CE%BA%CE%BF%CE%B9%CE%BD%CF%89%CE%BD%CE%AF%CE%B1-%CF%84%CE%BF%CF%85-%CE%B9%CE%B1%CF%84%CF%81%CE%BF%CF%8D-%CE%BC%CE%B5-%CF%84%CE%BF%CE%BD-%CE%B1%CF%83%CE%B8%CE%B5%CE%BD%CE%AE/517980864921172