«ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ ΑΠΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ»

Στο πρώτο μέρος της εργασίας πραγματοποιήθηκε μια συνοπτική περιγραφή της παθολογίας της Σπονδυλικής Στήλης, των θεραπευτικών επιλογών και των νέων κλινικών οδηγιών για άμεση πρόσβαση σε υπηρεσίες φυσικοθεραπείας καθώς και η παρουσίαση μιας σειράς μελετών αξιολόγησης θεραπευτικών παρεμβάσεων με την χρήση ειδικών και γενικών ερωτηματολογίων.

Στο δεύτερο μέρος της εργασίας με τη συμπλήρωση δύο ερωτηματολογίων αξιολόγησης ποιότητας ζωής, ενός ειδικού για τις παθήσεις της Σπονδυλικής Στήλης τουOswestry Disability Index και ενός γενικού ερωτηματολογίου για την υγεία, του EQ-5D εξετάστηκαν 190 ασθενείς (95 από την Αθήνα και 95 από την περιφέρεια) πάσχοντες από μυοσκελετικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης. Η μέτρηση έγινε δύο φορές με ανώνυμα ερωτηματολόγια το ένα πριν την έναρξη της Φυσικοθεραπείας και το δεύτερο μετά την ολοκλήρωση της.

Η μελέτη διαπίστωσε υψηλή συσχέτιση των ευρημάτων του ODI και του EQ5D, τόσο κατά την αρχική αξιολόγηση πριν την έναρξη της φυσικοθεραπείας, όσο και μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών.

Ως προς την επίδραση της φυσικοθεραπείας στην ποιότητα ζωής των ασθενών παρατηρήθηκε μεγάλη μείωση του δείκτη ανικανότητας, παρόμοια με τα αποτελέσματα αντίστοιχων μελετών. Παρατηρήθηκε διαφορετικός βαθμός ανικανότητας και διαφορετική επίδραση της θεραπείας ανάλογα με το ανατομικό επίπεδο της βλάβης. Όταν η βλάβη ήταν στην οσφυϊκή μοίρα υπήρχαν υψηλότεροι δείκτης αναπηρίας αλλά και καλύτερα αποτελέσματα μετά τη θεραπεία.

Η συσχέτιση των αποτελεσμάτων από τα ερωτηματολόγια με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος επιβεβαίωσε υπάρχουσες γνώσεις για τους επιβαρυντικούς παράγοντες όπως είναι η ηλικία και το αυξημένο σωματικό βάρος .

Η συμβολή της στη νέα γνώση είναι διττή, στο πρώτο μέρος παρουσιάζει καινοτόμες πολιτικές διαχείρισης ασθενών που μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση του κόστους περίθαλψης ενώ στο δεύτερο μέρος έχουμε για πρώτη φορά σε μεγάλο δείγμα  ελληνικού πληθυσμού μετρήσεις για την ποιότητα ζωής ασθενών με μυοσκελετικές παθήσεις της Σ.Σ. αλλά και για την θεραπευτική επίδραση της φυσικοθεραπείας σε αυτές.

Μπουρνουσούζης Λευτέρης, Φυσικοθεραπευτής

Για να δείτε την εργασία επιλέξτε τον σύνδεσμο

http://www.scribd.com/doc/239404258/%CE%91%CE%9E%CE%99%CE%9F%CE%9B%CE%9F%CE%93%CE%97%CE%A3%CE%97-%CE%A4%CE%97%CE%A3-%CE%A0%CE%9F%CE%99%CE%9F%CE%A4%CE%97%CE%A4%CE%91%CE%A3-%CE%96%CE%A9%CE%97%CE%A3-%CE%91%CE%A3%CE%98%CE%95%CE%9D%CE%A9%CE%9D-%CE%A0%CE%91%CE%A3%CE%A7%CE%9F%CE%9D%CE%A4%CE%A9%CE%9D-%CE%91%CE%A0%CE%9F-%CE%9C%CE%A5%CE%9F%CE%A3%CE%9A%CE%95%CE%9B%CE%95%CE%A4%CE%99%CE%9A%CE%95%CE%A3-%CE%A0%CE%91%CE%98%CE%97%CE%A3%CE%95%CE%99%CE%A3-%CE%A4%CE%97%CE%A3-%CE%A3%CE%A0%CE%9F%CE%9D%CE%94%CE%A5%CE%9B%CE%99%CE%9A%CE%97%CE%A3-%CE%A3%CE%A4%CE%97%CE%9B%CE%97%CE%A3-%CE%9C%CE%95%CE%A4%CE%91-%CE%91%CE%A0%CE%9F-%CE%A3%CE%A5%CE%9D%CE%A4%CE%97%CE%A1%CE%97%CE%A4%CE%99%CE%9A%CE%97-%CE%98%CE%95%CE%A1%CE%91%CE%A0%CE%95%CE%99%CE%91-%CE%9C%CE%95-%CE%A6%CE%A5%CE%A3%CE%99%CE%9A%CE%9F%CE%98%CE%95%CE%A1%CE%91%CE%A0%CE%95%CE%99%CE%91

« Η αναζήτηση της ποιότητας στην επικοινωνία του Ιατρού με τον Ασθενή»

« Η αναζήτηση της ποιότητας στην επικοινωνία

του  Ιατρού με τον Ασθενή»

    

Περίληψη

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση της σημασίας της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας, η συσχέτισή της με την ικανοποίηση των ασθενών και η παρουσίαση τρόπων καλύτερης αξιοποίησης της καταγραφής της.

Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση επιλεγμένης βιβλιογραφίας και επιστημονικής αρθογραφίας αλλά και αναζήτηση άρθρων στο διαδίκτυο.

Διαπιστώσεις: Η διασφάλιση της υγιούς επικοινωνίας ανάμεσα στον ιατρό και στον ασθενή συνιστά τον πλέον καθοριστικό παράγοντα στη διαχείριση παθήσεων και στην ποιότητα ζωής, καθώς διαμορφώνει ένα θετικό ψυχολογικό συμβόλαιο, μια συμμαχία για τη μάχη κατά της ασθένειας.

Συμπεράσματα: Το θεσμικό πλαίσιο για τη θεμελίωση συνισταμένων ασφάλειας και εμπιστοσύνης μεταξύ των Ασθενών και των Ιατρών έχει προβλεφθεί και υφίσταται, η τήρηση, ωστόσο, του οποίου σχετίζεται με την πολιτισμική ανάπτυξη της κοινωνίας μας.

Η επιτυχής εφαρμογή του εν λόγω πλαισίου στην καθημερινότητα του δυσκίνητου δημόσιου τομέα και του ανεξέλεγκτου ιδιωτικού τομέα είναι συχνά προβληματική και για να επιτευχθεί απαιτείται να ενσωματωθούν ως θεματικές ενότητες στις σχολές υγείας και να υλοποιηθούν αυτές τις επικοινωνίας και δεοντολογίας με στόχο να προάγουν κοινωνικά υπεύθυνους - ακέραιους επαγγελματίες υγείας.

Επίσης, απαιτείται εντατικοποίηση των έλεγχων από τους θεσμοθετημένους φορείς για την προστασία των δικαιωμάτων των ασθενών και ενημέρωση του προσωπικού που απασχολείται σε νευραλγικές θέσεις. Επιπροσθέτως, στο δημόσιο τομέα πρέπει να υιοθετηθούν δοκιμασμένες ως προς την αποτελεσματικότητά τους πρακτικές αξιολόγησης όπως εφαρμόζονται στον ιδιωτικό τομέα, με παράλληλη παρακίνηση των ασθενών ως προς τη συμμέτοχή τους σε αυτές.

Τέλος, η σωστή ανάγνωση των υποκειμενικών και αντικειμενικών δεικτών κατά τη διαδικασία αξιολόγησης και η υιοθέτηση δράσεων με στόχο τη χρηστή διαχείριση των δαπανών που θα λαμβάνουν υπόψη την άποψη των ασθενών δυναται να αντιμετωπίσει την αυξανόμενη ζήτηση υπηρεσιών υγείας σε ένα δημόσια χρηματοδοτούμενο σύστημα υγείας, προκειμένου να μείνει σταθερό ή και να βελτιωθεί το επίπεδο προσφερόμενων υγειονομικών υπηρεσιών και αντίστοιχα το κοινωνικό επίπεδο του πληθυσμού.

Εισαγωγή

Ο αρχικός σχεδιασμός των συστημάτων υγείας έχει γίνει, κατά κύριο λόγο, για να καλύπτονται οι υγειονομικές ανάγκες και οι ανάγκες των υπηρετούντων και των συνεργαζόμενων σε αυτό, ενώ δεν έχουν τύχει της ανάλογης προσοχής οι ανάγκες και οι προσδοκίες των χρηστών. Οι χρήστες των υπηρεσιών ιδιαίτερα στο δημόσιο τομέα έχουν πολύ μικρό βαθμό συμμετοχής στο σχεδιασμό αλλά και στην καθημερινή λειτουργία τους.

Αντίθετα στον ιδιωτικό τομέα όπου έχουν εφαρμοστεί σύγχρονες μέθοδοι διοίκησης, οι ασθενείς και οι προσδοκίες τους εμπλέκονται άμεσα στην αξιολόγηση του παραγόμενου έργου και η ικανοποίησή τους αποτελεί μια καθημερινή πρόκληση που πρέπει να ικανοποιείται εν τη γεννέσει. Και στις δυο περιπτώσεις και στον ιδιωτικό και στον δημόσιο τομέα η αξιολόγηση του ασθενή αφορά στην υλικοτεχνική υποδομή (καθαριότητα – εξοπλισμός), στην ποιοτική και ποσοτική επάρκεια ανθρώπινου δυναμικού, την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, την εφαρμογή καινοτόμων τεχνικών και κυρίως την επικοινωνία με το υγειονομικό προσωπικό. Στο πρώτο είναι εμφανής η συνεχής παρουσία της αξιολόγησης, ενώ στο δεύτερο η «δημοσιοϋπαλληλική νοοτροπία». Η αξιολόγηση είναι πολύ-επίπεδη μπορεί να γίνεται από τη διοίκηση για την υποκίνηση του προσωπικού και για τον εντοπισμό σφαλμάτων, από το προσωπικό για την επικοινωνία μεταξύ των κλιμακίων εξουσίας και κυρίως από τους ίδιους τους χρήστες.

Η ποιότητα της επικοινωνίας μεταξύ ιατρού και ασθενούς έχει πολύ μεγάλη αξία γιατί επηρεάζει άμεσα το θεραπευτικό αποτέλεσμα καθώς η θεραπεία είναι αποτέλεσμα της συμμόρφωσης του ασθενούς στις θεραπευτικές υποδείξεις για φάρμακα, για δίαιτα, για γυμναστική κ.ά. Για να καταστεί κατανοητή η σύδεση ασθενούς - ιατρού και η αξία της στο θεραπευτικό αποτέλεσμα θα επιχειρηθεί η συσχέτιση της ποιότητας και της αξιολόγησης με τη συμμετοχή του ασθενούς στην καταπολέμηση χρόνιων ασθενειών.

Ποιότητα στη βιομηχανία και στις υπηρεσίες

Στα πρώτα χρόνια της βιομηχανικής ανάπτυξης, η διοικητική επιστήμη, εφαρμόζοντας τις αρχές του Taylor, συνέδεσε την παραγωγικότητα με την τήρηση βασικών αρχών ποιοτικού έλεγχου και με τη θέσπιση οικονομικών στόχων και οικονομικών κινήτρων για τους εργαζόμενους. Ύστερα από μελέτες που εστίασαν στην ψυχολογία και την κοινωνική συμπεριφορά των εργαζομένων και των καταναλωτών  αποδείχτηκε ότι το μοντέλο αυτό δεν ήταν ικανό από μόνο του για την οικονομική ανάπτυξη και για τη βελτίωση της εργασιακής απόδοσης και ως εκ τούτο η αναζήτηση νέων περισσότερο σύνθετων προσεγγίσεων αποτέλεσε κεντρικό ερευνητικό θέμα για τους μελετητές και τους επαγγελματίες (Δικαίος Κ. και συν. 2000).

Σχολιάζοντας την έλλειψη της έννοιας «ποιότητας» από ένα μοντέλο διοίκησης μπορούμε να αναφέρουμε δύο ακραία παραδείγματα που αποδεικνύουν την αναποτελεσματικότητα μη εξατομικευμένων πολιτικών διοίκησης (Torrington  & Hall 1998).

Το πρώτο παράδειγμα αφορά στον τομέα της βιομηχανικής παραγωγής με έναν εργάτη ορυχείου εξόρυξης διαμαντιών που εργάζεται και αμείβεται έχοντας συνδέσει την αμοιβή του με την ποσότητα του παραγόμενου όγκου διαμαντιών. Σε αυτή την περίπτωση, ο εργάτης παράγει μεγάλες ποσότητες μέτριας ποιότητας διαμαντιών. Ωστόσο, αν είχε συνδεθεί η αμοιβή του με την ποιότητα αντί της ποσότητας των διαμαντιών, θα επιτύγχανε η επιχείρηση μια περισσότερο υπεύθυνη παραγωγή και υπερπολλαπλάσια κέρδη τόσο για τον εργάτη όσο και για την επιχείρηση.

Το δεύτερο παράδειγμα αφορά στον τομέα των υπηρεσιών με έναν εκπαιδευτικό ο οποίος λαμβάνει πριμ παραγωγικότητας (μπόνους) ανάλογα με τον αριθμό των μαθητών που έχει στην τάξη ή ανάλογα με το ποσοστό των μαθητών του που επιτυγχάνουν υψηλούς βαθμούς,  κίνητρα τα οποία δύνανται να οδηγήσουν σε διαμετρικά αντίθετα του επιθυμητού αποτελέσματα. Στην πρώτη περίπτωση, ενδεχομένως ο μεγάλος αριθμός μαθητών να δράσει ανασταλτικά στο εκπαιδευτικό αποτέλεσμα, ενώ στη δεύτερη η ευνοϊκή μεταχείριση και περαιτέρω υποβοήθηση των μαθητών με υψηλή απόδοση ώστε να επιτύχουν από υψηλότερη έως και άριστη απόδοση μπορεί να οδηγήσει σε απομόνωση των μετρίων μαθητών οι οποίοι προφανώς τυγχάνουν μεγαλύτερης ανάγκης βοήθειας.

Οι εταιρίες που κατανόησαν τη σύνδεση των μακροπρόθεσμων κερδών τους με την ανταγωνιστικότητα των προϊόντων τους προέκτειναν την έννοια του ποιοτικού ελέγχου και των μετρήσεων σε μια ολική αναδιαμόρφωση κουλτούρας σε όλα τα επίπεδα. Η αλλαγή αυτή έγινε πρώτα με την ενεργό δέσμευση και συμμετοχή της ηγεσίας τους και οδήγησε σε αναμόρφωση της παραγωγικής διαδικασίας τους με την υιοθέτηση πρακτικών που στόχευαν στη συνεχή αξιολόγηση και βελτίωση των προϊόντων τους σύμφωνα με τις προσδοκίες των χρηστών. Αυτή η σύνθετη διεργασία επένδυσε κεφάλαια στην έρευνα, στην εκπαίδευση, στην παρακίνηση, στην επικοινωνία με του καταναλωτές με αποτέλεσμα τεράστια οικονομικά οφέλη για τις εταιρείες που ξεχώρισαν στην εμπιστοσύνη των καταναλωτών.

Πρωτοπόρες σε αυτή την αλλαγή ήταν οι ιαπωνικές  εταιρίες όπως η  Toyota  μετά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο. Η αλλαγή κουλτούρας που έφερε, οδήγησε στον εκτοπισμό των ευρωπαϊκών και αμερικανικών προϊόντων από την παγκόσμια οικονομία (Παπακωστίδη & Τσουκαλάς 2012).

Σήμερα, αυτές οι τεχνικές διοίκησης έχουν διαχυθεί σε όλο τον κόσμο και σε όλες τις υπηρεσίες.

Ποιότητα στην υγεία

Στην Ιατρική, λόγω της φύσης της παρεχόμενης υπηρεσίας και του τιμήματος μιας ενδεχόμενης αποτυχίας, αναζητήθηκε από τα αρχαία χρόνια η ποιότητα στην παροχή υπηρεσιών, καθώς πριν από 4.000 χρόνια με τη γραπτή εμφάνιση του κώδικα του Χαμουραμπί (1955-1912 π.Χ.) που αφορούσε στην άσκηση της ιατρικής εντός πλαισίου κανόνων, αμοιβών και ποινών αλλά και με τον όρκο του Ιπποκράτη (Βαμιεδάκης Η. 2003).

Στον όρκο που τηρείται έως σήμερα, αναπτύσσεται ολοκληρωμένος ο κώδικας ηθικής και επαγγελματικής ευσυνειδησίας, αναδεικνύεται η αυτονομία και η ιερότητα του επαγγέλματος, διασφαλίζεται το απόρρητο, ορίζεται ως κύριο μέλημα του Ιατρού η θεραπεία του Ασθενούς και απαγορεύονται η έκτρωση, η ευθανασία και κάθε βλαπτική ενέργεια (Χατζητόλιος 2007).

Στον 20 αιώνα (1911 – 1916) αναπτύχθηκαν από τον Ernest Avery Codman ΜD (1869–1940) σύγχρονες τεχνικές παρακολούθησης της πορείας των ασθενών μετά από μια θεραπευτική παρέμβαση (Neuhauser 2002). Στη συνέχεια καθιερώθηκαν πρότυπα λειτουργίας και συστηματικής αξιολόγησης της εκπαίδευσης των υγειονομικών μέσω ενός πλαισίου διασφάλισης της ποιότητος βασιζόμενου στην παρατήρηση και στην καταγραφή. Πολλές δεκαετίες αργότερα, στα τέλη του 1970, έγινε η μετάβαση από τη μεμονωμένη παρατήρηση στην ουσιαστική εφαρμογή με την εισαγωγή μεθόδων σύγχρονης διοίκησης και εργαλείων διασφάλισης της ποιότητος.

Πρωτοπόρος σε αυτή την αλλαγή ήταν ο Donabedian που πρωτοδιατύπωσε το τρίπτυχο «κατάλληλες υποδομές, κατάλληλες διαδικασίες, κατάλληλα αποτελέσματα». Το νέο νόημα που έδωσε η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας εμπεριέχει και την ωφέλεια που έχει ο ασθενής αλλά και τη σύνδεσή της με τις εισροές και εκροές του συστήματος κατά τη διαδικασία περίθαλψης (Donabedian A.1988). Η έννοια «ποιότητα» στην υγεία με το νέο σύστημα θεώρησης περιλαμβάνει την αποδοτικότητα, την προσβασιμότητα, την αποδοχή, την ισότητα, το κόστος, την αποτελεσματικότητα, την υλικοτεχνική καταλληλότητα, την ασφάλεια και το κυριότερο έχει επίκεντρο τον ασθενή και παρά τις ιδιαιτερότητές της είναι μετρήσιμη. (Donabedian A. 1990). Η καταγραφή της διαδικασίας και η αναγνώριση των καλών πρακτικών παρακινεί τους εργαζόμενους και καλλιεργεί ένα πνεύμα άμιλλας και παράγει χρήσιμο υλικό για μελέτες, και για διορθωτικές κινήσεις από την διοίκηση. Τα αποτελέσματα για τη διοίκηση και έμμεσα για όσους χρηματοδοτούν το σύστημα υγείας είναι η παροχή κατάλληλων υπηρεσιών για τους χρήστες – ασθενείς με τον οικονομικά βέλτιστο τρόπο και την ορθολογικότερη κατανομή πόρων.

Η αποτίμηση της ποιότητος στις υγειονομικές υπηρεσίες

Η αποτίμηση της ποιότητος στην υγεία αντιμετωπίζει πολλές δυσκολίες λόγω της φύσης του αγαθού της υγείας, των  σύνθετων εγκαταστάσεων, του πλήθους των  προϊόντων και υπηρεσιών που παράγονται ταυτόχρονα, της ανομοιογένειας του προσωπικού, της υψηλής έντασης εργασίας, των δομικών ανεπαρκειών του διοικητικού μοντέλου, της δημοσιοϋπαλληλικής νοοτροπίας, της έλλειψης καθηκοντολογίου και κυρίως της «ιατροκεντρικότητας» του συστήματος.

Η αποτύπωση γίνεται συνήθως με ερωτηματολόγια ερευνών και διαδικτυακών εφαρμογών που μετρούν την ικανοποίηση των ασθενών, οπότε ελέγχεται η αξιοπιστία με τον συνδυασμό αντικειμενικών δεικτών που περιγράφουν την υλικοτεχνική υποδομή, το χρόνο αναμονής, τα ποσοστά επιβίωσης, το χρονικό διάστημα χωρίς υποτροπές και τους δείκτες ποιότητος ζωής των ασθενών. Αυτός ο συνδυασμός  μας δίνει εικόνα για τη λειτουργία ενός τμήματος, μιας κλινικής ή του συνόλου ενός νοσοκομείου. Η σωστή ανάγνωση των αποτελεσμάτων μας οδηγεί στην εφαρμογή διορθωτικών παρεμβάσεων για τη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας, για την επιβράβευση καλών πρακτικών, τη βελτίωση του ηθικού των εργαζομένων, την αύξηση της «πελατείας» αλλά και την ορθολογικότερη χρήση των διαθέσιμων πόρων (Β. Αλετράς και συν 2009).

Σε κάθε περίπτωση, η ποιότητα δεν καθορίζεται μόνο από την άποψη του ασθενούς, αλλά ορίζεται διαφορετικά από τον παροχέα των υπηρεσιών, από την πολιτεία και από την επιστημονική κοινότητα. Ιδιαίτερη όμως βαρύτητα δίνεται στην άποψη του ασθενή, καθώς ο λόγος ύπαρξης του συστήματος είναι η προσφορά σε αυτόν.

Συχνά σε έρευνες ικανοποίησης των ασθενών παρατηρείται το παράδοξο εμφάνισης εξαιρετικά μεγάλων ποσοστών ικανοποιημένων ασθενών. Αυτό ενδεχομένως συμβαίνει επειδή οι ασθενείς αναφέρονται με ικανοποίηση στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό επιδιώκοντας να τύχουν ευνοϊκότερης μεταχείρισης από αυτό, ενώ αντιθέτως ασθενείς που είχαν κακή αντιμετώπιση αδιαφόρησαν να συμμετάσχουν στις έρευνες ικανοποίησης και ως εκ τούτου το δείγμα τους είναι μικρό και μη αντιπροσωπευτικό. Βέβαια είναι σημαντικό και το γεγονός ότι δεν έχει εμπεδωθεί ούτε από το προσωπικό ούτε από τους ασθενείς η αξία τέτοιων ερευνών (Williams B και συν 1998).

Για να γίνει μια αντικειμενική μελέτη, το δείγμα των ασθενών που επιλέγεται κατά τη διαδικασία αξιολόγησης είναι σταθμισμένο με κοινωνικοοικονομικά κριτήρια, ανά είδος ασθένειας, ανά περιοχή και φορέα αντιμετώπισης.

Τα ψυχοκοινωνικά δεδομένα του ασθενούς είναι εξαιρετικά σημαντικά γιατί αυτά καθορίζουν τις προσδοκίες του και έτσι η ικανοποίηση που εκφράζει είναι ανάλογη με την επαλήθευσή τους (Παπαγιαννοπούλου και συν 2008).

Η επίδραση των Ψυχοκοινωνικών Χαρακτηριστικών

Τα ψυχοκοινωνικά δεδομένα περιλαμβάνουν χαρακτηριστικά όπως το φύλο, τη φυλή, το μορφωτικό επίπεδο, την ηλικία, την οικονομική – εργασιακή κατάσταση. Αυτό που έχει παρατηρηθεί είναι πως αυτά τα δεδομένα επηρεάζουν και τις επιλογές του ασθενούς στη διατροφή, στην άθληση, στην αντιμετώπιση υγειονομικών ζητημάτων καθώς διαφοροποιούν την πρόσβαση στην περίθαλψη και έτσι καθορίζουν την κατάσταση της υγείας του (Fiscella 2000). Είναι κατανοητό ότι δεν συνιστά αποκλειστικά ατομική επιλογή ο τρόπος ζωής και πως η κοινωνικοοικονομική τάξη μπορεί να επηρεάσει την έκθεση σε κινδύνους για την υγεία, τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα (Verlinde 2012).

Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη στη Γαλλία, διαπιστώθηκε πως ασθενείς με χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο κινδυνεύουν περισσότερο από ασθένειες καθώς μπορεί να διαφύγουν της προσοχής τους τα αρχικά συμπτώματα, σε αντίθεση με ασθενείς με καλύτερη εκπαίδευση και οικονομική άνεση που μπορούν να έχουν άμεση πρόσβαση σε συμβουλές και περίθαλψη από επαγγελματίες υγείας. Αυτή η μελέτη καταδεικνύει ότι οι ανισότητες στην οικονομία οδηγούν στη διατήρηση ή ακόμα και στην επιδείνωση των ανισοτήτων στην υγεία. Το αξιοπρόσεκτο που φάνηκε στη μελέτη ήταν πως τα άτομα με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο ή με διαφορετικό χρώμα σε σχέση με αυτό των ιατρών λάμβαναν σημαντικά μικρότερη βοήθεια από αυτούς. Δυστυχώς οι ιατροί δεν είχαν την απαιτούμενη εκπαίδευση για την εκμαίευση κρίσιμων πληροφοριών από αλλοδαπούς ή μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς  (Irving και συν 2011).

Η επικοινωνία στις υπηρεσίες υγείας

Η επικοινωνία  ιατρού - ασθενούς είναι ένα από τα κυριότερα συστατικά στην ιατρική φροντίδα. Η ποιότητα της επικοινωνίας έχει άμεση σχέση με την αντιμετώπιση, με την υποτροπή, τη διάρκεια και την αποτυχία ή την επιτυχία μιας θεραπευτικής παρέμβασης. Η επιτυχία της συμμαχίας ιατρού - ασθενούς οδηγεί σε συμμόρφωση του ασθενούς με τις υποδείξεις ενώ η αποτυχία οδηγεί συχνά στην υπότροπη (Κουτσοσίμου 2010).

Σκοπός της επικοινωνίας είναι η δημιουργία μιας σχέσης εμπιστοσύνης, η ανταλλαγή χρήσιμων πληροφοριών και η συμμόρφωση των εμπλεκομένων στο πρόγραμμα θεραπείας. Αυτή η μάχη δεν έχει πάντα καλό αποτέλεσμα. Μπορεί η έκβασή της να οδηγήσει σε πλήρη ίαση, σε αποδοχή μιας χρόνιας κατάστασης με υφέσεις και εξάρσεις κρίσεων ή ακόμα και στο θέμα διαχείρισης της αναμονής ενός προδιαγεγραμμένου τέλους. Η επικοινωνία δεν είναι μόνο λεκτική, πολλές φορές ένας μορφασμός, μια παύση μπορεί να είναι πιο σημαντική από μια απαρίθμηση απαγορεύσεων.

Σημαντικός παράγοντας είναι η ομιλία στο αντίστοιχο επίπεδο ομιλίας με την αναγνώριση  των μορφωτικών και κοινωνικών δυνατοτήτων του ασθενούς για να είναι σίγουρη η κατανόηση της ασθένειας, των θεραπευτικών επιλογών και της συμμετοχής του σε αυτή. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε ηλικιωμένους, σε ανάπηρους, σε αγράμματους, σε έγχρωμους, μετανάστες καθώς και σε κάθε άτομο που υφίσταται διακρίσεις για θέματα σεξουαλικής συμπεριφοράς γιατί αντιμετωπίζουν μεγαλύτερες δυσκολίες στην πρόσβαση στην εργασία και κατά συνέπεια στην ασφάλιση και στην παροχή υπηρεσιών υγείας. (ONG και συν 1995).

Ειδική περίπτωση αποτελεί η επικοινωνία με ανήλικους ασθενείς που έχουν διαφορετική άποψη από αυτή των γονιών τους. Σε αυτήν την περίπτωση, οι ιατροί καλούνται να σεβαστούν την προσωπικότητα και την άποψη των νεαρών αλλά είναι εξαιρετικά δύσκολο να καταλήξουν σε ποια άποψη θα υπερισχύσει, όταν υπάρχει διαφωνία παιδιών και κηδεμόνων, ειδικά σε θέματα σεξουαλικής ταυτότητας (Olivetti 2008).

Η  σχέση ιατρού - ασθενούς έχει μελετηθεί διεξοδικά και έχουν διατυπωθεί μοντέλα ερμηνείας της. Τέτοια είναι το συγκρουσιακό μοντέλο, το μοντέλο της επαγγελματικής κυριαρχίας, το συναισθηματικό δεσμό, το ψυχοδυναμικό μοντέλο. Σε όλα τα μοντέλα, έχει γίνει αποδεκτή η ανάγκη ενεργητικής και όχι παθητικής στάσης του ασθενούς και η καλή συνεργασία των εμπλεκόμενων μερών προϋποθέτει την καλλιέργεια ενός πνεύματος εμπιστοσύνης και διασφάλισης του απορρήτου.  Στην περίπτωση που οι ασθενείς πάσχουν από μια οξεία κατάσταση, η θεραπευτική παρέμβαση συνήθως είναι σύντομη και άμεση ενώ στις περιπτώσεις που είναι χρόνια η πάθηση τότε η επικοινωνία αποκτά πολλαπλασιαστική άξια μιας και το βάρος της αντιμετώπισης μοιράζεται ανάμεσα στον ιατρό και στον ασθενή. Χαρακτηριστικό παράδειγμα χρόνιας πάθησης που απαιτεί τη συνεχή επικοινωνία ιατρού ασθενή είναι αυτό του Σακχαρώδους Διαβήτη.

Συχνά ασθενείς που πάσχουν από Διαβήτη αισθάνονται ανασφαλείς λόγω της κακής επικοινωνίας με τον ιατρό τους. Αυτό συμβαίνει όταν ο ιατρός υιοθέτει κατά την επικοινωνία το μοντέλο της αυθεντίας ή όταν δεν έχει αρκετό χρόνο για να ακούσει και να δώσει λύσεις στα προβλήματά τους. Το μοντέλο που ικανοποιεί τους ασθενείς είναι αυτό της εξατομικευμένης φροντίδας που αναπτύσσεται μέσα από ένα μοντέλο διαπραγμάτευσης (Horstern 2005). Όταν ελέγχονται τα κλινικά ευρήματα σε σχέση με την ικανοποίηση των ασθενών βλέπουμε ισχυρή συσχέτιση των δυο μιας και κυρία παρέμβαση για την περίπτωσή τους είναι η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής. Γίνεται αντιληπτό ότι η τροποποίηση της συμπεριφοράς υγείας είναι εξαιρετικά δύσκολη και πρέπει να γίνουν στοχευμένες παρεμβάσεις για να βελτιωθεί η τεχνική επικοινωνίας των ιατρών αλλά και να διευκολυνθεί το κλινικό τους έργο ώστε να έχουν περισσότερο χρόνο με τους ασθενείς και ως εκ τούτου να βελτιωθεί το επίπεδο ενημέρωσης των ασθενών (Jensen 2010).

Δράσεις για την βελτίωση της επικοινωνίας

Τα παρακάτω θα μπορούσαν να αποτελέσουν παραδείγματα δράσεων για τη διευκόλυνση του κλινικού έργου :

1.     Αύξηση των νοσηλευτών και μεταβίβαση ιατρικών πράξεων στο πλαίσιο καταγεγραμμένου ιατρικού πρωτοκόλλου υπό την εποπτεία του ιατρικού προσωπικού σε αυτούς και σε άλλους επαγγελματίες υγείας  και  σύνδεση της υλοποίησης των διαδικασιών με συστήματα διασφάλισης της ποιότητας (ISO).

2.     Η παρακίνηση του διοικητικού προσωπικού που συνεπικουρεί το έργο τους για μεγαλύτερη υποστήριξη καταγραφή και τεκμηρίωση του έργου τους.

3.     Η συγκρότηση διεπιστημονικών ομάδων με τη συμμέτοχη ψυχολόγων και κοινωνικών λειτουργών για την υποστήριξη των ασθενών.  

4.     Συμμετοχή σε συνέδρια για παρουσίαση εργασιών του Νοσοκομείου – Ανάπτυξη εσωτερικού ανταγωνισμού και ενημέρωση τεχνοκρατών αλλά και ασθενών με τη θετική προβολή των ιατρικών, επιστημονικών και εκπαιδευτικών επιτευγμάτων τους.

5.     Πραγματοποίηση μαθημάτων για θέματα υγείας και φροντίδας για το προσωπικό του νοσοκομείου ώστε να αυξηθεί η ευαισθητοποίησή του.

Για τη βελτίωση των δεξιοτήτων επικοινωνίας των ιατρών, θα μπορούσαν να αναπτυχθούν εκπαιδευτικά και ερευνητικά προγράμματα.

Για τους ασθενείς θα μπορούσαν να εκδοθούν ενημερωτικά φυλλάδια για το είδος της ασθένειάς τους και να δοθούν οδηγίες με απλές συμβουλές άσκησης, διατροφής για την περίπτωσή τους. Επίσης εξαιρετικά χρήσιμη θα ήταν η υπεύθυνη ενημέρωσή τους μέσα από την ιστοσελίδα του νοσοκομείου (πχ http://sharing.mayoclinic.org/2009/04/16/10-ways-you-can-use-mayo-clinics-social-media-tools/), αλλά και η ανάπτυξη εφαρμογών πληροφορικής. Τέτοιες εφαρμογές θα μπορούσαν να είναι :

• ερωτηματολόγια σε σχέση με την ασθένεια τους
• σελίδες κοινωνικής δικτύωσης για την καθημερινή υποστήριξη τους όπως facebook (https://www.facebook.com/MayoClinic), youtube (π.χ. http://www.youtube.com/user/mayoclinic) & twitter (http://www.kruresearch.com/ebook/using-twitter-for-epatient-communications).
• ιστολογία συλλόγων υποστήριξης Πχ. (http://www.sweetblog.gr/)
• εφαρμογές με ενημερωτικά παιχνίδια για κινητά τηλέφωνα (Android - phone) και εφαρμογές αξιολόγησης των παρεχόμενων υπηρεσιών, παρόμοιες με αυτές που βρίσκονται στης πλατφόρμες εγκαταστασης ηλεκτρονικών εφαρμογών. Το τελευταίο ίσως να αποτελέσει μια πιο φιλική προς τον χρήστη  διαδικασία αξιολόγησης αλλά και ένα περισσότερο χρηστικό εργαλείο για την αυτοβελτίωση των ιατρών. Παρόμοια εφαρμογή ήδη τρέχει στο αγγλικό σύστημα υγείας με το patient opinion (https://www.patientopinion.org.uk).  Με αυτό το σύστημα, έχει δημιουργηθεί ένα κανάλι αμφίδρομης επικοινωνίας που μοιάζει με ένα απενοχοποιημένο κουτί παραπόνων.  

            Ριζική αλλαγή θα αποτελούσε η διασύνδεση μέρους των αμοιβών με την ικανοποίηση των ασθενών. Επιχειρήθηκε αυτό στο παρελθόν με τη διασύνδεση του επιπέδου αμοιβής, των συμβεβλημένων ελευθεροεπαγγελματιών ιατρών με το ΤΕΒΕ, με τον αριθμό των ασθενών που επιλέγουν κάθε ιατρό.

Στην Αγγλία υπάρχει συσχέτιση των αμοιβών των Γενικών ιατρών με την επίτευξη ποιοτικών στόχων που ελέγχονται με τεκμηριωμένα εργαλεία αξιολόγησης. Στην Αμερική έχει ξεκινήσει ο διάλογος για τη σύνδεση πριμ με την ποιοτική αξιολόγηση, γεγονός που προκαλεί εντύπωση καθώς μέχρι τώρα η επιβράβευση ήταν συνυφασμένη με το όγκο των πράξεων που διενεργούσαν. Στην Νέα Υόρκη συγκεκριμένα έγινε η πρόταση προς τους 3300 ιατρούς που εργάζονται σε 11 νοσοκομεία για διανομή 59 εκατομμυρίων δολαρίων εντός της επόμενης τριετίας. Οι ιατροί είναι διστακτικοί γιατί πιστεύουν πως η αξιολόγηση των ασθενών μπορεί να μην αφορά μόνο τομείς που μπορούν αυτοί να ελέγξουν όπως η καθαριότητα, η διαθεσιμότητα κλινικών και η παροχή νοσηλευτικών υπηρεσιών. Η διοίκηση των νοσοκομείων έχει προτείνει 13 δείκτες απόδοσης, όπως είναι η ταχύτητα διαλογής των περιστατικών, η διαθεσιμότητα των κλινών, οι χρόνοι αναμονής για χειρουργούς, η ανταπόκριση και συμμόρφωση των ασθενών. Η ένωση των ιατρών, χωρίς να συσχετίζει τα κριτήρια ποιοτικής αξιολόγησης με μελλοντικές αμοιβές, προτείνει ωστόσο και άλλους δείκτες όπως τις διαλέξεις, την κατάρτιση, τις συμβουλές που δίνουν σε τοπικούς φορείς για την προαγωγή της δημόσιας υγείας (κάπνισμα - δίαιτα) και ζητά την εξαίρεση από το δείγμα των αστέγων και αυτών με διανοητικά προβλήματα αλλά και την εξαίρεση της συσχέτισης του χρόνου παραμονής για ασθενείς τελικού σταδίου (HARTOCOLLIS 2013).

Επίλογος

Από τις μελέτες που αξιολογούν την ικανοποίηση των ασθενών αλλά και από  τις εμπειρίες της καθημερινότητας γίνεται αντιληπτό ότι η ικανοποίηση των προσδοκιών στον τομέα της υγείας κρίνεται σε μεγάλο βαθμό από την επάρκεια της επικοινωνίας ιατρού - ασθενούς. Ειδικά σε χρόνιες παθήσεις, όπως ο διαβήτης που απαιτείται μακροχρόνια περίθαλψη, η δόμηση μιας σχέσης εμπιστοσύνης και η ενεργός συμμετοχή του ασθενούς  έχει άμεσο αποτέλεσμα στη συμμόρφωση με τα  θεραπευτικά πρωτόκολλα. Για να επιτευχθεί αυτό απαιτείται να απορριφθεί το ιατρο-κεντρικό μοντέλο «αυθεντίας»  και να υιοθετηθεί ένα ανθρωποκεντρικό σύστημα ολοκληρωμένης φροντίδας  που θα ενθαρρύνει την ανάπτυξη δράσεων με σκοπό την προαγωγή ασθενών που θα είναι «ειδικοί ιατροί» του εαυτού τους.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.     Β. Αλετράς, Φ. Μπασιούρη, Ν. Κοντοδημόπουλος, Δ. Ιωαννίδου, Δ. Νιάκας, «Ανάπτυξη ελληνικού ερωτηματολογίου ικανοποίησης νοσηλευθέντων ασθενών και έλεγχος των βασικών του ψυχομετρικών ιδιοτήτων» Αρχεία Ελληνικής Ιατρική 2009, 26(1):79-892.     Βαμιεδάκης Ηλίας 2003 «Ηθικά και δεοντολογικά προβλήματα στη χρήση του ηλεκτρονικού φακέλου φροντίδας υγείας του ασθενή» http://phdtheses.ekt.gr/eadd/handle/10442/16107 Ethical and moral problems in the use of the electronic health care record of the patient3.     Δικαίος Κ, Κουτούζης Μ, Πολύζος Ν, Σιγάλας Ι, Χλέτσος Μ. Βασικές αρχές διοίκησης διαχείρισης (management) Υπηρεσιών Υγείας. ΕΑΠ, Πάτρα, 2000; 309-336
4.     Κουτσοσίμου Μ., Λιάκος Α., Αδαμίδης Κ., Μαυρέας Β.  «Κατασκευή ερωτηματολογίου για τη μέτρηση της σχέσης γιατρού-ασθενούς» Τόμος 15 Τεύχος 4  2010"ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ" Τριμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Ψυχιατρικής Εταιρείας
5.     Παπαγιαννοπούλου Β., Πιερράκος Γ., Σαρρής Μ., Υφαντόπουλος Γ. «Μέτρηση της ικανοποίησης από τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας σε παιδιατρικό νοσοκομείο της Αττικής» Αρχεία Ελληνικής Ιατρική 2008, 25(1):73 6.     Παπακωστίδη Α. & Τσουκαλάς Ν. «Η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας και η αξιολόγησή της» Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής: ISSN 11-05-3992 , 2012 29 (4) σ 480  - 488 7.     Χατζητόλιος Απόστολος  2007 «Δεοντολογικά, ηθικά και νομικά ζητήματα στην ιατρική πράξη , Ιατρική Δεοντολογία»  IATPIKO BHMA • ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ - IANOYAPIOΣ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

1. Jensen Jakob  , Andy . King , Lisa . Guntzviller,  LaShara A. Davis “Patient–provider communication and low-income adults: Age, race, literacy, and optimism predict communication satisfaction” Patient Education and Counseling 79 (2010) 30–35

 

2. Donabedian A. «The quality of care. How can it be assessed» JAMA.  Sep 23-30;260(12):1743-8.  1988

2. Donabedian A. «The seven pillars of quality» University of Michigan, Ann Arbor. Archives of Pathology & Laboratory Medicine   Nov;114(11):1115-8. 1990

4.     Fiscella Kevin, Franks Peter, Gold Marthe, Clancy Carolyn, «Inequality in QualityAddressing Socioeconomic, Racial, and Ethnic Disparities in Health Care» JAMA. 2000;283(19):2579-2584. doi:10.1001/jama.283.19.25795.     HARTOCOLLIS ANEMONA, «New York City Ties Doctors’ Income to Quality of Care»  Published: January 11, 2013 http://www.nytimes.com/

6. Horstern A, Lundman B, Selstam, Sandstrom. «Patient satisfaction with diabetes care» J Adv Nurs. 2005 Sep;51(6):609-17.

6. Irving Michelle Kelly, Delpierrea Cyrille, Schiebera Anne-Cécile,b, Lepagea Benoit,, Rollanda Christine, Afritéc Anissa, Pascald Jean, Casesf Chantal, Lombraile Pierre, Langa Thierry, «Do general practitioners overestimate the health of their patients with lower education?» Social Science & Medicine 73 (2011) 1416e1421

 

8. Neuhauser D. «HEROES AND MARTYRS OF QUALITY AND SAFETY, Ernest Amory Codman MD» Qual Saf Health Care 2002;11:104–105

8. ONG L, DE HAES I., Hoos l, «DOCTOR-PATIENT COMMUNICATION: A REVIEW OF THE LITERATURE» Soc. Sci. Med. Vol. 40, No. 7, pp. 903-918, 1995

8. Torrington Derek & Laura Hall "Human resource management", 1998 isbn 0136265324;587 –p 592

8. Olivetti  “children – confidentiality / Consentement – enfants – secret medical Right of children to medical confidentiality and informed consent Droits des mineurs au secret professionnel et au consentement éclair,    ”, 2008Comité Permanent des Médecins Européens (CP) Standing Committee of European Doctors (CP)

12.  Verlinde Evelyn,Laender Nele De, De Maesschalck Stéphanie, Deveugele Myriam, Willems Sara, «The social gradient in doctor-patient communication» http://www.equityhealthj.com/content/11/1/12, International Journal for Equity in Health 2012, 11:12 doi:10.1186/1475-9276-11-12

13. Williams B,Coyle J, Healy D. «The meaning of patient satisfaction: an explanation of high reported levels» Soc Sci Med.1998 Nov;47(9):1351-9.

Ελευθέριος Μπουρνουσούζης