« Η αναζήτηση της ποιότητας στην επικοινωνία του Ιατρού με τον Ασθενή»

Περίληψη

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση της σημασίας της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας, η συσχέτισή της με την ικανοποίηση των ασθενών και η παρουσίαση τρόπων καλύτερης αξιοποίησης της καταγραφής της.

Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση επιλεγμένης βιβλιογραφίας και επιστημονικής αρθογραφίας αλλά και αναζήτηση άρθρων στο διαδίκτυο.

Διαπιστώσεις: Η διασφάλιση της υγιούς επικοινωνίας ανάμεσα στον ιατρό και στον ασθενή συνιστά τον πλέον καθοριστικό παράγοντα στη διαχείριση παθήσεων και στην ποιότητα ζωής, καθώς διαμορφώνει ένα θετικό ψυχολογικό συμβόλαιο, μια συμμαχία για τη μάχη κατά της ασθένειας.

Συμπεράσματα: Το θεσμικό πλαίσιο για τη θεμελίωση συνισταμένων ασφάλειας και εμπιστοσύνης μεταξύ των Ασθενών και των Ιατρών έχει προβλεφθεί και υφίσταται, η τήρηση, ωστόσο, του οποίου σχετίζεται με την πολιτισμική ανάπτυξη της κοινωνίας μας.

Η επιτυχής εφαρμογή του εν λόγω πλαισίου στην καθημερινότητα του δυσκίνητου δημόσιου τομέα και του ανεξέλεγκτου ιδιωτικού τομέα είναι συχνά προβληματική και για να επιτευχθεί απαιτείται να ενσωματωθούν ως θεματικές ενότητες στις σχολές υγείας και να υλοποιηθούν αυτές τις επικοινωνίας και δεοντολογίας με στόχο να προάγουν κοινωνικά υπεύθυνους - ακέραιους επαγγελματίες υγείας.

Επίσης, απαιτείται εντατικοποίηση των έλεγχων από τους θεσμοθετημένους φορείς για την προστασία των δικαιωμάτων των ασθενών και ενημέρωση του προσωπικού που απασχολείται σε νευραλγικές θέσεις. Επιπροσθέτως, στο δημόσιο τομέα πρέπει να υιοθετηθούν δοκιμασμένες ως προς την αποτελεσματικότητά τους πρακτικές αξιολόγησης όπως εφαρμόζονται στον ιδιωτικό τομέα, με παράλληλη παρακίνηση των ασθενών ως προς τη συμμέτοχή τους σε αυτές.

Τέλος, η σωστή ανάγνωση των υποκειμενικών και αντικειμενικών δεικτών κατά τη διαδικασία αξιολόγησης και η υιοθέτηση δράσεων με στόχο τη χρηστή διαχείριση των δαπανών που θα λαμβάνουν υπόψη την άποψη των ασθενών δυναται να αντιμετωπίσει την αυξανόμενη ζήτηση υπηρεσιών υγείας σε ένα δημόσια χρηματοδοτούμενο σύστημα υγείας, προκειμένου να μείνει σταθερό ή και να βελτιωθεί το επίπεδο προσφερόμενων υγειονομικών υπηρεσιών και αντίστοιχα το κοινωνικό επίπεδο του πληθυσμού.

Εισαγωγή

Ο αρχικός σχεδιασμός των συστημάτων υγείας έχει γίνει, κατά κύριο λόγο, για να καλύπτονται οι υγειονομικές ανάγκες και οι ανάγκες των υπηρετούντων και των συνεργαζόμενων σε αυτό, ενώ δεν έχουν τύχει της ανάλογης προσοχής οι ανάγκες και οι προσδοκίες των χρηστών. Οι χρήστες των υπηρεσιών ιδιαίτερα στο δημόσιο τομέα έχουν πολύ μικρό βαθμό συμμετοχής στο σχεδιασμό αλλά και στην καθημερινή λειτουργία τους.

Αντίθετα στον ιδιωτικό τομέα όπου έχουν εφαρμοστεί σύγχρονες μέθοδοι διοίκησης, οι ασθενείς και οι προσδοκίες τους εμπλέκονται άμεσα στην αξιολόγηση του παραγόμενου έργου και η ικανοποίησή τους αποτελεί μια καθημερινή πρόκληση που πρέπει να ικανοποιείται εν τη γεννέσει. Και στις δυο περιπτώσεις και στον ιδιωτικό και στον δημόσιο τομέα η αξιολόγηση του ασθενή αφορά στην υλικοτεχνική υποδομή (καθαριότητα – εξοπλισμός), στην ποιοτική και ποσοτική επάρκεια ανθρώπινου δυναμικού, την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, την εφαρμογή καινοτόμων τεχνικών και κυρίως την επικοινωνία με το υγειονομικό προσωπικό. Στο πρώτο είναι εμφανής η συνεχής παρουσία της αξιολόγησης, ενώ στο δεύτερο η «δημοσιοϋπαλληλική νοοτροπία». Η αξιολόγηση είναι πολύ-επίπεδη μπορεί να γίνεται από τη διοίκηση για την υποκίνηση του προσωπικού και για τον εντοπισμό σφαλμάτων, από το προσωπικό για την επικοινωνία μεταξύ των κλιμακίων εξουσίας και κυρίως από τους ίδιους τους χρήστες.

Η ποιότητα της επικοινωνίας μεταξύ ιατρού και ασθενούς έχει πολύ μεγάλη αξία γιατί επηρεάζει άμεσα το θεραπευτικό αποτέλεσμα καθώς η θεραπεία είναι αποτέλεσμα της συμμόρφωσης του ασθενούς στις θεραπευτικές υποδείξεις για φάρμακα, για δίαιτα, για γυμναστική κ.ά. Για να καταστεί κατανοητή η σύδεση ασθενούς - ιατρού και η αξία της στο θεραπευτικό αποτέλεσμα θα επιχειρηθεί η συσχέτιση της ποιότητας και της αξιολόγησης με τη συμμετοχή του ασθενούς στην καταπολέμηση χρόνιων ασθενειών.

Ποιότητα στη βιομηχανία και στις υπηρεσίες

Στα πρώτα χρόνια της βιομηχανικής ανάπτυξης, η διοικητική επιστήμη, εφαρμόζοντας τις αρχές του Taylor, συνέδεσε την παραγωγικότητα με την τήρηση βασικών αρχών ποιοτικού έλεγχου και με τη θέσπιση οικονομικών στόχων και οικονομικών κινήτρων για τους εργαζόμενους. Ύστερα από μελέτες που εστίασαν στην ψυχολογία και την κοινωνική συμπεριφορά των εργαζομένων και των καταναλωτών  αποδείχτηκε ότι το μοντέλο αυτό δεν ήταν ικανό από μόνο του για την οικονομική ανάπτυξη και για τη βελτίωση της εργασιακής απόδοσης και ως εκ τούτο η αναζήτηση νέων περισσότερο σύνθετων προσεγγίσεων αποτέλεσε κεντρικό ερευνητικό θέμα για τους μελετητές και τους επαγγελματίες (Δικαίος Κ. και συν. 2000).

Σχολιάζοντας την έλλειψη της έννοιας «ποιότητας» από ένα μοντέλο διοίκησης μπορούμε να αναφέρουμε δύο ακραία παραδείγματα που αποδεικνύουν την αναποτελεσματικότητα μη εξατομικευμένων πολιτικών διοίκησης (Torrington  & Hall 1998).

Το πρώτο παράδειγμα αφορά στον τομέα της βιομηχανικής παραγωγής με έναν εργάτη ορυχείου εξόρυξης διαμαντιών που εργάζεται και αμείβεται έχοντας συνδέσει την αμοιβή του με την ποσότητα του παραγόμενου όγκου διαμαντιών. Σε αυτή την περίπτωση, ο εργάτης παράγει μεγάλες ποσότητες μέτριας ποιότητας διαμαντιών. Ωστόσο, αν είχε συνδεθεί η αμοιβή του με την ποιότητα αντί της ποσότητας των διαμαντιών, θα επιτύγχανε η επιχείρηση μια περισσότερο υπεύθυνη παραγωγή και υπερπολλαπλάσια κέρδη τόσο για τον εργάτη όσο και για την επιχείρηση.

Το δεύτερο παράδειγμα αφορά στον τομέα των υπηρεσιών με έναν εκπαιδευτικό ο οποίος λαμβάνει πριμ παραγωγικότητας (μπόνους) ανάλογα με τον αριθμό των μαθητών που έχει στην τάξη ή ανάλογα με το ποσοστό των μαθητών του που επιτυγχάνουν υψηλούς βαθμούς,  κίνητρα τα οποία δύνανται να οδηγήσουν σε διαμετρικά αντίθετα του επιθυμητού αποτελέσματα. Στην πρώτη περίπτωση, ενδεχομένως ο μεγάλος αριθμός μαθητών να δράσει ανασταλτικά στο εκπαιδευτικό αποτέλεσμα, ενώ στη δεύτερη η ευνοϊκή μεταχείριση και περαιτέρω υποβοήθηση των μαθητών με υψηλή απόδοση ώστε να επιτύχουν από υψηλότερη έως και άριστη απόδοση μπορεί να οδηγήσει σε απομόνωση των μετρίων μαθητών οι οποίοι προφανώς τυγχάνουν μεγαλύτερης ανάγκης βοήθειας. 

Οι εταιρίες που κατανόησαν τη σύνδεση των μακροπρόθεσμων κερδών τους με την ανταγωνιστικότητα των προϊόντων τους προέκτειναν την έννοια του ποιοτικού ελέγχου και των μετρήσεων σε μια ολική αναδιαμόρφωση κουλτούρας σε όλα τα επίπεδα. Η αλλαγή αυτή έγινε πρώτα με την ενεργό δέσμευση και συμμετοχή της ηγεσίας τους και οδήγησε σε αναμόρφωση της παραγωγικής διαδικασίας τους με την υιοθέτηση πρακτικών που στόχευαν στη συνεχή αξιολόγηση και βελτίωση των προϊόντων τους σύμφωνα με τις προσδοκίες των χρηστών. Αυτή η σύνθετη διεργασία επένδυσε κεφάλαια στην έρευνα, στην εκπαίδευση, στην παρακίνηση, στην επικοινωνία με του καταναλωτές με αποτέλεσμα τεράστια οικονομικά οφέλη για τις εταιρείες που ξεχώρισαν στην εμπιστοσύνη των καταναλωτών.

Πρωτοπόρες σε αυτή την αλλαγή ήταν οι ιαπωνικές  εταιρίες όπως η  Toyota  μετά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο. Η αλλαγή κουλτούρας που έφερε, οδήγησε στον εκτοπισμό των ευρωπαϊκών και αμερικανικών προϊόντων από την παγκόσμια οικονομία (Παπακωστίδη & Τσουκαλάς 2012).

Σήμερα, αυτές οι τεχνικές διοίκησης έχουν διαχυθεί σε όλο τον κόσμο και σε όλες τις υπηρεσίες.

Ποιότητα στην υγεία

Στην Ιατρική, λόγω της φύσης της παρεχόμενης υπηρεσίας και του τιμήματος μιας ενδεχόμενης αποτυχίας, αναζητήθηκε από τα αρχαία χρόνια η ποιότητα στην παροχή υπηρεσιών, καθώς πριν από 4.000 χρόνια με τη γραπτή εμφάνιση του κώδικα του Χαμουραμπί (1955-1912 π.Χ.) που αφορούσε στην άσκηση της ιατρικής εντός πλαισίου κανόνων, αμοιβών και ποινών αλλά και με τον όρκο του Ιπποκράτη (Βαμιεδάκης Η. 2003).

Στον όρκο που τηρείται έως σήμερα, αναπτύσσεται ολοκληρωμένος ο κώδικας ηθικής και επαγγελματικής ευσυνειδησίας, αναδεικνύεται η αυτονομία και η ιερότητα του επαγγέλματος, διασφαλίζεται το απόρρητο, ορίζεται ως κύριο μέλημα του Ιατρού η θεραπεία του Ασθενούς και απαγορεύονται η έκτρωση, η ευθανασία και κάθε βλαπτική ενέργεια (Χατζητόλιος 2007).

Στον 20 αιώνα (1911 – 1916) αναπτύχθηκαν από τον Ernest Avery Codman ΜD (1869–1940) σύγχρονες τεχνικές παρακολούθησης της πορείας των ασθενών μετά από μια θεραπευτική παρέμβαση (Neuhauser 2002). Στη συνέχεια καθιερώθηκαν πρότυπα λειτουργίας και συστηματικής αξιολόγησης της εκπαίδευσης των υγειονομικών μέσω ενός πλαισίου διασφάλισης της ποιότητος βασιζόμενου στην παρατήρηση και στην καταγραφή. Πολλές δεκαετίες αργότερα, στα τέλη του 1970, έγινε η μετάβαση από τη μεμονωμένη παρατήρηση στην ουσιαστική εφαρμογή με την εισαγωγή μεθόδων σύγχρονης διοίκησης και εργαλείων διασφάλισης της ποιότητος.

Πρωτοπόρος σε αυτή την αλλαγή ήταν ο Donabedian που πρωτοδιατύπωσε το τρίπτυχο «κατάλληλες υποδομές, κατάλληλες διαδικασίες, κατάλληλα αποτελέσματα». Το νέο νόημα που έδωσε η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας εμπεριέχει και την ωφέλεια που έχει ο ασθενής αλλά και τη σύνδεσή της με τις εισροές και εκροές του συστήματος κατά τη διαδικασία περίθαλψης (Donabedian A.1988). Η έννοια «ποιότητα» στην υγεία με το νέο σύστημα θεώρησης περιλαμβάνει την αποδοτικότητα, την προσβασιμότητα, την αποδοχή, την ισότητα, το κόστος, την αποτελεσματικότητα, την υλικοτεχνική καταλληλότητα, την ασφάλεια και το κυριότερο έχει επίκεντρο τον ασθενή και παρά τις ιδιαιτερότητές της είναι μετρήσιμη. (Donabedian A. 1990). Η καταγραφή της διαδικασίας και η αναγνώριση των καλών πρακτικών παρακινεί τους εργαζόμενους και καλλιεργεί ένα πνεύμα άμιλλας και παράγει χρήσιμο υλικό για μελέτες, και για διορθωτικές κινήσεις από την διοίκηση. Τα αποτελέσματα για τη διοίκηση και έμμεσα για όσους χρηματοδοτούν το σύστημα υγείας είναι η παροχή κατάλληλων υπηρεσιών για τους χρήστες – ασθενείς με τον οικονομικά βέλτιστο τρόπο και την ορθολογικότερη κατανομή πόρων.

Η αποτίμηση της ποιότητος στις υγειονομικές υπηρεσίες

Η αποτίμηση της ποιότητος στην υγεία αντιμετωπίζει πολλές δυσκολίες λόγω της φύσης του αγαθού της υγείας, των  σύνθετων εγκαταστάσεων, του πλήθους των  προϊόντων και υπηρεσιών που παράγονται ταυτόχρονα, της ανομοιογένειας του προσωπικού, της υψηλής έντασης εργασίας, των δομικών ανεπαρκειών του διοικητικού μοντέλου, της δημοσιοϋπαλληλικής νοοτροπίας, της έλλειψης καθηκοντολογίου και κυρίως της «ιατροκεντρικότητας» του συστήματος.

Η αποτύπωση γίνεται συνήθως με ερωτηματολόγια ερευνών και διαδικτυακών εφαρμογών που μετρούν την ικανοποίηση των ασθενών, οπότε ελέγχεται η αξιοπιστία με τον συνδυασμό αντικειμενικών δεικτών που περιγράφουν την υλικοτεχνική υποδομή, το χρόνο αναμονής, τα ποσοστά επιβίωσης, το χρονικό διάστημα χωρίς υποτροπές και τους δείκτες ποιότητος ζωής των ασθενών. Αυτός ο συνδυασμός  μας δίνει εικόνα για τη λειτουργία ενός τμήματος, μιας κλινικής ή του συνόλου ενός νοσοκομείου. Η σωστή ανάγνωση των αποτελεσμάτων μας οδηγεί στην εφαρμογή διορθωτικών παρεμβάσεων για τη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας, για την επιβράβευση καλών πρακτικών, τη βελτίωση του ηθικού των εργαζομένων, την αύξηση της «πελατείας» αλλά και την ορθολογικότερη χρήση των διαθέσιμων πόρων (Β. Αλετράς και συν 2009).

Σε κάθε περίπτωση, η ποιότητα δεν καθορίζεται μόνο από την άποψη του ασθενούς, αλλά ορίζεται διαφορετικά από τον παροχέα των υπηρεσιών, από την πολιτεία και από την επιστημονική κοινότητα. Ιδιαίτερη όμως βαρύτητα δίνεται στην άποψη του ασθενή, καθώς ο λόγος ύπαρξης του συστήματος είναι η προσφορά σε αυτόν.

Συχνά σε έρευνες ικανοποίησης των ασθενών παρατηρείται το παράδοξο εμφάνισης εξαιρετικά μεγάλων ποσοστών ικανοποιημένων ασθενών. Αυτό ενδεχομένως συμβαίνει επειδή οι ασθενείς αναφέρονται με ικανοποίηση στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό επιδιώκοντας να τύχουν ευνοϊκότερης μεταχείρισης από αυτό, ενώ αντιθέτως ασθενείς που είχαν κακή αντιμετώπιση αδιαφόρησαν να συμμετάσχουν στις έρευνες ικανοποίησης και ως εκ τούτου το δείγμα τους είναι μικρό και μη αντιπροσωπευτικό. Βέβαια είναι σημαντικό και το γεγονός ότι δεν έχει εμπεδωθεί ούτε από το προσωπικό ούτε από τους ασθενείς η αξία τέτοιων ερευνών (Williams B και συν 1998).

Για να γίνει μια αντικειμενική μελέτη, το δείγμα των ασθενών που επιλέγεται κατά τη διαδικασία αξιολόγησης είναι σταθμισμένο με κοινωνικοοικονομικά κριτήρια, ανά είδος ασθένειας, ανά περιοχή και φορέα αντιμετώπισης.

Τα ψυχοκοινωνικά δεδομένα του ασθενούς είναι εξαιρετικά σημαντικά γιατί αυτά καθορίζουν τις προσδοκίες του και έτσι η ικανοποίηση που εκφράζει είναι ανάλογη με την επαλήθευσή τους (Παπαγιαννοπούλου και συν 2008).

Η επίδραση των Ψυχοκοινωνικών Χαρακτηριστικών

Τα ψυχοκοινωνικά δεδομένα περιλαμβάνουν χαρακτηριστικά όπως το φύλο, τη φυλή, το μορφωτικό επίπεδο, την ηλικία, την οικονομική – εργασιακή κατάσταση. Αυτό που έχει παρατηρηθεί είναι πως αυτά τα δεδομένα επηρεάζουν και τις επιλογές του ασθενούς στη διατροφή, στην άθληση, στην αντιμετώπιση υγειονομικών ζητημάτων καθώς διαφοροποιούν την πρόσβαση στην περίθαλψη και έτσι καθορίζουν την κατάσταση της υγείας του (Fiscella 2000). Είναι κατανοητό ότι δεν συνιστά αποκλειστικά ατομική επιλογή ο τρόπος ζωής και πως η κοινωνικοοικονομική τάξη μπορεί να επηρεάσει την έκθεση σε κινδύνους για την υγεία, τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα (Verlinde 2012).

Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη στη Γαλλία, διαπιστώθηκε πως ασθενείς με χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο κινδυνεύουν περισσότερο από ασθένειες καθώς μπορεί να διαφύγουν της προσοχής τους τα αρχικά συμπτώματα, σε αντίθεση με ασθενείς με καλύτερη εκπαίδευση και οικονομική άνεση που μπορούν να έχουν άμεση πρόσβαση σε συμβουλές και περίθαλψη από επαγγελματίες υγείας. Αυτή η μελέτη καταδεικνύει ότι οι ανισότητες στην οικονομία οδηγούν στη διατήρηση ή ακόμα και στην επιδείνωση των ανισοτήτων στην υγεία. Το αξιοπρόσεκτο που φάνηκε στη μελέτη ήταν πως τα άτομα με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο ή με διαφορετικό χρώμα σε σχέση με αυτό των ιατρών λάμβαναν σημαντικά μικρότερη βοήθεια από αυτούς. Δυστυχώς οι ιατροί δεν είχαν την απαιτούμενη εκπαίδευση για την εκμαίευση κρίσιμων πληροφοριών από αλλοδαπούς ή μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς  (Irving και συν 2011).

Η επικοινωνία στις υπηρεσίες υγείας

Η επικοινωνία  ιατρού - ασθενούς είναι ένα από τα κυριότερα συστατικά στην ιατρική φροντίδα. Η ποιότητα της επικοινωνίας έχει άμεση σχέση με την αντιμετώπιση, με την υποτροπή, τη διάρκεια και την αποτυχία ή την επιτυχία μιας θεραπευτικής παρέμβασης. Η επιτυχία της συμμαχίας ιατρού - ασθενούς οδηγεί σε συμμόρφωση του ασθενούς με τις υποδείξεις ενώ η αποτυχία οδηγεί συχνά στην υπότροπη (Κουτσοσίμου 2010).

Σκοπός της επικοινωνίας είναι η δημιουργία μιας σχέσης εμπιστοσύνης, η ανταλλαγή χρήσιμων πληροφοριών και η συμμόρφωση των εμπλεκομένων στο πρόγραμμα θεραπείας. Αυτή η μάχη δεν έχει πάντα καλό αποτέλεσμα. Μπορεί η έκβασή της να οδηγήσει σε πλήρη ίαση, σε αποδοχή μιας χρόνιας κατάστασης με υφέσεις και εξάρσεις κρίσεων ή ακόμα και στο θέμα διαχείρισης της αναμονής ενός προδιαγεγραμμένου τέλους. Η επικοινωνία δεν είναι μόνο λεκτική, πολλές φορές ένας μορφασμός, μια παύση μπορεί να είναι πιο σημαντική από μια απαρίθμηση απαγορεύσεων.

Σημαντικός παράγοντας είναι η ομιλία στο αντίστοιχο επίπεδο ομιλίας με την αναγνώριση  των μορφωτικών και κοινωνικών δυνατοτήτων του ασθενούς για να είναι σίγουρη η κατανόηση της ασθένειας, των θεραπευτικών επιλογών και της συμμετοχής του σε αυτή. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε ηλικιωμένους, σε ανάπηρους, σε αγράμματους, σε έγχρωμους, μετανάστες καθώς και σε κάθε άτομο που υφίσταται διακρίσεις για θέματα σεξουαλικής συμπεριφοράς γιατί αντιμετωπίζουν μεγαλύτερες δυσκολίες στην πρόσβαση στην εργασία και κατά συνέπεια στην ασφάλιση και στην παροχή υπηρεσιών υγείας. (ONG και συν 1995).

Ειδική περίπτωση αποτελεί η επικοινωνία με ανήλικους ασθενείς που έχουν διαφορετική άποψη από αυτή των γονιών τους. Σε αυτήν την περίπτωση, οι ιατροί καλούνται να σεβαστούν την προσωπικότητα και την άποψη των νεαρών αλλά είναι εξαιρετικά δύσκολο να καταλήξουν σε ποια άποψη θα υπερισχύσει, όταν υπάρχει διαφωνία παιδιών και κηδεμόνων, ειδικά σε θέματα σεξουαλικής ταυτότητας (Olivetti 2008).

Η  σχέση ιατρού - ασθενούς έχει μελετηθεί διεξοδικά και έχουν διατυπωθεί μοντέλα ερμηνείας της. Τέτοια είναι το συγκρουσιακό μοντέλο, το μοντέλο της επαγγελματικής κυριαρχίας, το συναισθηματικό δεσμό, το ψυχοδυναμικό μοντέλο. Σε όλα τα μοντέλα, έχει γίνει αποδεκτή η ανάγκη ενεργητικής και όχι παθητικής στάσης του ασθενούς και η καλή συνεργασία των εμπλεκόμενων μερών προϋποθέτει την καλλιέργεια ενός πνεύματος εμπιστοσύνης και διασφάλισης του απορρήτου.  Στην περίπτωση που οι ασθενείς πάσχουν από μια οξεία κατάσταση, η θεραπευτική παρέμβαση συνήθως είναι σύντομη και άμεση ενώ στις περιπτώσεις που είναι χρόνια η πάθηση τότε η επικοινωνία αποκτά πολλαπλασιαστική άξια μιας και το βάρος της αντιμετώπισης μοιράζεται ανάμεσα στον ιατρό και στον ασθενή. Χαρακτηριστικό παράδειγμα χρόνιας πάθησης που απαιτεί τη συνεχή επικοινωνία ιατρού ασθενή είναι αυτό του Σακχαρώδους Διαβήτη.

Συχνά ασθενείς που πάσχουν από Διαβήτη αισθάνονται ανασφαλείς λόγω της κακής επικοινωνίας με τον ιατρό τους. Αυτό συμβαίνει όταν ο ιατρός υιοθέτει κατά την επικοινωνία το μοντέλο της αυθεντίας ή όταν δεν έχει αρκετό χρόνο για να ακούσει και να δώσει λύσεις στα προβλήματά τους. Το μοντέλο που ικανοποιεί τους ασθενείς είναι αυτό της εξατομικευμένης φροντίδας που αναπτύσσεται μέσα από ένα μοντέλο διαπραγμάτευσης (Horstern 2005). Όταν ελέγχονται τα κλινικά ευρήματα σε σχέση με την ικανοποίηση των ασθενών βλέπουμε ισχυρή συσχέτιση των δυο μιας και κυρία παρέμβαση για την περίπτωσή τους είναι η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής. Γίνεται αντιληπτό ότι η τροποποίηση της συμπεριφοράς υγείας είναι εξαιρετικά δύσκολη και πρέπει να γίνουν στοχευμένες παρεμβάσεις για να βελτιωθεί η τεχνική επικοινωνίας των ιατρών αλλά και να διευκολυνθεί το κλινικό τους έργο ώστε να έχουν περισσότερο χρόνο με τους ασθενείς και ως εκ τούτου να βελτιωθεί το επίπεδο ενημέρωσης των ασθενών (Jensen 2010).

Δράσεις για την βελτίωση της επικοινωνίας

Τα παρακάτω θα μπορούσαν να αποτελέσουν παραδείγματα δράσεων για τη διευκόλυνση του κλινικού έργου :

1. Αύξηση των νοσηλευτών και μεταβίβαση ιατρικών πράξεων στο πλαίσιο καταγεγραμμένου ιατρικού πρωτοκόλλου υπό την εποπτεία του ιατρικού προσωπικού σε αυτούς και σε άλλους επαγγελματίες υγείας  και  σύνδεση της υλοποίησης των διαδικασιών με συστήματα διασφάλισης της ποιότητας (ISO).
2. Η παρακίνηση του διοικητικού προσωπικού που συνεπικουρεί το έργο τους για μεγαλύτερη υποστήριξη καταγραφή και τεκμηρίωση του έργου τους.
3. Η συγκρότηση διεπιστημονικών ομάδων με τη συμμέτοχη ψυχολόγων και κοινωνικών λειτουργών για την υποστήριξη των ασθενών.  
4. Συμμετοχή σε συνέδρια για παρουσίαση εργασιών του Νοσοκομείου – Ανάπτυξη εσωτερικού ανταγωνισμού και ενημέρωση τεχνοκρατών αλλά και ασθενών με τη θετική προβολή των ιατρικών, επιστημονικών και εκπαιδευτικών επιτευγμάτων τους.
5. Πραγματοποίηση μαθημάτων για θέματα υγείας και φροντίδας για το προσωπικό του νοσοκομείου ώστε να αυξηθεί η ευαισθητοποίησή του.

Για τη βελτίωση των δεξιοτήτων επικοινωνίας των ιατρών, θα μπορούσαν να αναπτυχθούν εκπαιδευτικά και ερευνητικά προγράμματα.

Για τους ασθενείς θα μπορούσαν να εκδοθούν ενημερωτικά φυλλάδια για το είδος της ασθένειάς τους και να δοθούν οδηγίες με απλές συμβουλές άσκησης, διατροφής για την περίπτωσή τους. Επίσης εξαιρετικά χρήσιμη θα ήταν η υπεύθυνη ενημέρωσή τους μέσα από την ιστοσελίδα του νοσοκομείου (πχhttp://sharing.mayoclinic.org/2009/04/16/10-ways-you-can-use-mayo-clinics-social-media-tools/), αλλά και η ανάπτυξη εφαρμογών πληροφορικής. Τέτοιες εφαρμογές θα μπορούσαν να είναι :

• ερωτηματολόγια σε σχέση με την ασθένεια τους
• σελίδες κοινωνικής δικτύωσης για την καθημερινή υποστήριξη τους όπως facebook (https://www.facebook.com/MayoClinic), youtube (π.χ. http://www.youtube.com/user/mayoclinic) & twitter (http://www.kruresearch.com/ebook/using-twitter-for-epatient-communications).
• ιστολογία συλλόγων υποστήριξης Πχ. (http://www.sweetblog.gr/)
• εφαρμογές με ενημερωτικά παιχνίδια για κινητά τηλέφωνα (Android - phone) και εφαρμογές αξιολόγησης των παρεχόμενων υπηρεσιών, παρόμοιες με αυτές που βρίσκονται στης πλατφόρμες εγκαταστασης ηλεκτρονικών εφαρμογών. Το τελευταίο ίσως να αποτελέσει μια πιο φιλική προς τον χρήστη  διαδικασία αξιολόγησης αλλά και ένα περισσότερο χρηστικό εργαλείο για την αυτοβελτίωση των ιατρών. Παρόμοια εφαρμογή ήδη τρέχει στο αγγλικό σύστημα υγείας με το patient opinion (https://www.patientopinion.org.uk).  Με αυτό το σύστημα, έχει δημιουργηθεί ένα κανάλι αμφίδρομης επικοινωνίας που μοιάζει με ένα απενοχοποιημένο κουτί παραπόνων.  

            Ριζική αλλαγή θα αποτελούσε η διασύνδεση μέρους των αμοιβών με την ικανοποίηση των ασθενών. Επιχειρήθηκε αυτό στο παρελθόν με τη διασύνδεση του επιπέδου αμοιβής, των συμβεβλημένων ελευθεροεπαγγελματιών ιατρών με το ΤΕΒΕ, με τον αριθμό των ασθενών που επιλέγουν κάθε ιατρό.

Στην Αγγλία υπάρχει συσχέτιση των αμοιβών των Γενικών ιατρών με την επίτευξη ποιοτικών στόχων που ελέγχονται με τεκμηριωμένα εργαλεία αξιολόγησης. Στην Αμερική έχει ξεκινήσει ο διάλογος για τη σύνδεση πριμ με την ποιοτική αξιολόγηση, γεγονός που προκαλεί εντύπωση καθώς μέχρι τώρα η επιβράβευση ήταν συνυφασμένη με το όγκο των πράξεων που διενεργούσαν. Στην Νέα Υόρκη συγκεκριμένα έγινε η πρόταση προς τους 3300 ιατρούς που εργάζονται σε 11 νοσοκομεία για διανομή 59 εκατομμυρίων δολαρίων εντός της επόμενης τριετίας. Οι ιατροί είναι διστακτικοί γιατί πιστεύουν πως η αξιολόγηση των ασθενών μπορεί να μην αφορά μόνο τομείς που μπορούν αυτοί να ελέγξουν όπως η καθαριότητα, η διαθεσιμότητα κλινικών και η παροχή νοσηλευτικών υπηρεσιών. Η διοίκηση των νοσοκομείων έχει προτείνει 13 δείκτες απόδοσης, όπως είναι η ταχύτητα διαλογής των περιστατικών, η διαθεσιμότητα των κλινών, οι χρόνοι αναμονής για χειρουργούς, η ανταπόκριση και συμμόρφωση των ασθενών. Η ένωση των ιατρών, χωρίς να συσχετίζει τα κριτήρια ποιοτικής αξιολόγησης με μελλοντικές αμοιβές, προτείνει ωστόσο και άλλους δείκτες όπως τις διαλέξεις, την κατάρτιση, τις συμβουλές που δίνουν σε τοπικούς φορείς για την προαγωγή της δημόσιας υγείας (κάπνισμα - δίαιτα) και ζητά την εξαίρεση από το δείγμα των αστέγων και αυτών με διανοητικά προβλήματα αλλά και την εξαίρεση της συσχέτισης του χρόνου παραμονής για ασθενείς τελικού σταδίου (HARTOCOLLIS 2013).

Επίλογος

Από τις μελέτες που αξιολογούν την ικανοποίηση των ασθενών αλλά και από  τις εμπειρίες της καθημερινότητας γίνεται αντιληπτό ότι η ικανοποίηση των προσδοκιών στον τομέα της υγείας εξαρτάται από την ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας και κρίνεται σε μεγάλο βαθμό από την επάρκεια της επικοινωνίας ιατρού - ασθενούς. Ειδικά σε χρόνιες παθήσεις, όπως ο διαβήτης που απαιτείται μακροχρόνια περίθαλψη, η δόμηση μιας σχέσης εμπιστοσύνης και η ενεργός συμμετοχή του ασθενούς  έχει άμεσο αποτέλεσμα στη συμμόρφωση με τα  θεραπευτικά πρωτόκολλα. Για να επιτευχθεί αυτό απαιτείται να απορριφθεί το ιατροκεντρικό μοντέλο «αυθεντίας»  και να υιοθετηθεί ένα ανθρωποκεντρικό σύστημα ολοκληρωμένης φροντίδας  που θα ενθαρρύνει την ανάπτυξη δράσεων με σκοπό την προαγωγή ασθενών που θα είναι «ειδικοί ιατροί» του εαυτού τους.

Ελευθέριος Μπουρνουσούζης

ΑΘΗΝΑ 2013

https://www.facebook.com/notes/lefteris-bournousouzis/-%CE%B7-%CE%B1%CE%BD%CE%B1%CE%B6%CE%AE%CF%84%CE%B7%CF%83%CE%B7-%CF%84%CE%B7%CF%82-%CF%80%CE%BF%CE%B9%CF%8C%CF%84%CE%B7%CF%84%CE%B1%CF%82-%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD-%CE%B5%CF%80%CE%B9%CE%BA%CE%BF%CE%B9%CE%BD%CF%89%CE%BD%CE%AF%CE%B1-%CF%84%CE%BF%CF%85-%CE%B9%CE%B1%CF%84%CF%81%CE%BF%CF%8D-%CE%BC%CE%B5-%CF%84%CE%BF%CE%BD-%CE%B1%CF%83%CE%B8%CE%B5%CE%BD%CE%AE/517980864921172

«Η ιστορική διαδρομή των ασθενειών από την αρχαιότητα με τις επιδημίες στις σύγχρονες χρόνιες νόσους και το Αλτσχάιμερ»

Περίληψη

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η περιγραφή της ιστορικής διαδρομής των ασθενειών από τις επιδημίες του παρελθόντος έως τις σύγχρονες χρόνιες νόσους και η περιγραφή της άνοιας τύπου Alzheimer.
Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση επιλεγμένης βιβλιογραφίας και επιστημονικής αρθογραφίας αλλά και αναζήτηση άρθρων στο διαδίκτυο.
Διαπιστώσεις : Σε μια εποχή όπου οι αλλαγές συντελούνται με εξωφρενικό ρυθμό δεδομένης της ανεξέλεγτης τεχνολογικής εξέλιξης, οι ασθένειες δυστυχώς πορεύονται με τους εν λόγω ρυθμούς και όχι μόνο επιβιώνουν, αλλά κυρίως εξελίσσονται ταχύτατα. Δυστυχώς, παρά την ουσιαστική εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης και έρευνας, συνεχίζουν να υπάρχουν ασθένειες που οδηγούν στον θάνατο και είναι ανίατες, οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι η ιατρική παραμένει ακόμη και σήμερα επαναπαυμένη στις δάφνες του παρελθόντος. Απαιτείται, λοιπόν, να ενταθούν ταχύτατα οι πρασπάθειες για εξέλιξη της έρευνας, προκειμένου να βρεθούν νέες θεραπείες και να δημιουργηθούν υποστηρικτικές δομές με σεβασμό στον ασθενή και στον φορολογούμενο που τις χρηματοδοτεί, ώστε να ενισχυθεί η παροχή ουσιαστικής βοήθειας σε αυτούς που έχουν πραγματική ανάγκη.
Συμπεράσματα: Το Αλτσχάιμερ τροποποιεί και αλλοιώνει τη φύση του ανθρώπου, διαταράσσοντας την ικανότητα έκφρασής του και δυσχεραίνοντας ουσιαστικά τη ζωή του και η αναγκαιότητα για συναισθηματική, ψυχολογική αλλά και σωματική υποστήριξη του ασθενούς καθίσταται επιτακτική. Η προσφορά της πολιτείας σε δομές και φαρμακευτική κάλυψη στην Ελλάδα είναι περιορισμένη, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να αναλαμβάνουν το δυσανάλογα βαρύ φορτίο των οικονομικών ευθυνών για την περίθαλψή τους. Απαιτείται, λοιπόν, να ενταθούν οι προσπάθειες ευαισθητοποίησης και ενημέρωσης για το Αλτσχάιμερ και να δημιουργηθούν νέες δομές που θα υποστηρίξουν τα άτομα που ζουν μόνα τους. Γιατί τα μοναχικά άτομα δεν έχουν υποστήριξη και διατρέχουν εξαιρετικά μεγαλύτερο κίνδυνο για απουσία λήψης ή τη λήψη κακής ή λανθασμένης διάγνωσης και θεραπείας.

Η ιστορική διαδρομή των ασθενειών 

Στην Αρχαία Ελλάδα την «Υγεία» το σπουδαιότερο αγαθό το λάτρευαν σαν θεά και Λυρικοί και Επικοί ποιητές της αφιέρωναν ύμνους. Οι πρώτες αναφορές για άσκηση ιατρικής καταγράφονται στη μυθολογία με την Υγεία και τον Ασκληπιό, αλλά και στην Ηλιάδα με αναφορές σε Χειρουργούς που έδιναν την δική τους μάχη (Ποδαλείριος και Μαχάων). Οι πρώτες ιατρικές σχολές στην Ελλάδα απέκτησαν οργανωμένη ανάπτυξη στα ιερά του Ασκληπιού (429π.Χ.) και στην Ιπποκρατική σχολή (460 π.Χ).
Η σχολή του Ιπποκράτη, έδωσε στην ανθρωπότητα τα πρώτα γραπτά κείμενα (corpus Hippocraticus), περισσότερα από 70, γραμμένα από τον ίδιο, αλλά και από τους γιους, τους γαμπρούς και μαθητές του, για την ηθική και τη δεοντολογία της ιατρικής και τον όρισε ως πατέρα της Επιστημονικής Ιατρικής και της Ιατρικής Δεοντολογίας.
Στον όρκο που τηρείται έως σήμερα, αναπτύσσεται ολοκληρωμένος ο κώδικας ηθικής και επαγγελματικής ευσυνειδησίας, αναδεικνύεται η αυτονομία και η ιερότητα του επαγγέλματος, διασφαλίζεται το απόρρητο, ορίζεται ως κύριο μέλημα του Ιατρού η θεραπεία του Ασθενούς και απαγορεύονται η έκτρωση, η ευθανασία και κάθε βλαπτική ενέργεια.
Τα προαναφερθέντα επιτεύγματα που έφερε η ιπποκρατική σκέψη άλλαξαν ριζικά τον τρόπο καθορισμού της ασθένειας και συντέλεσαν στον επιστημονικό προσδιορισμό της ασθένειας και την οργάνωση θεραπευτικής παρέμβασης στηριζόμενης σε αντικειμενικά και υποκειμενικά συμπτώματα.
Μιμητές του συνέχισαν το έργο του για αιώνες και τα ασκληπιεία που υπήρχαν διάσπαρτα στην Ελλάδα εφάρμοζαν τις θεραπευτικές μεθόδους του. Με την έλευση του χριστιανισμού πολλά από αυτά έγιναν εκκλησίες και μοναστήρια και συνέχισαν το θεραπευτικό έργο για αρκετά χρόνια.
Η αδυναμία τεκμηρίωσης της αποτελεσματικότητας των θεραπειών, η αναποτελεσματικότητα των προσπαθειών, η φτώχεια, η έλλειψη παιδείας οδήγησε στο κλείσιμο τους. Στα χρόνια του Μεσαίωνα η ασθένεια ήταν ξεκάθαρη τιμωρία από το Θεό και η προσπάθεια θεραπείας καταδικαστέα μαγεία.
Αναμφίβολα η μάχη με τις ασθένειες ήταν άνιση και η έκβαση ήταν συνδεδεμένη με τις κλιματολογικές συνθήκες και την παραγωγή τροφής. Παρολαυτα η μάχη με τις ασθένειες δεν είχε θετική έκβαση. Ο μέσος όρος ζωής συνέχισε να είναι πολύ χαμηλός.
Η εξημέρωση των ζώων και η εφαρμογή συνεχώς βελτιούμενων τεχνικών καλλιέργειας, ώθησε την ανάπτυξη της γεωργίας που συντέλεσε στην αύξηση των γεννήσεων λόγω της μείωσης των μετακινήσεων των ανθρώπων προς αναζήτηση τροφής.
Η ανάπτυξη των πόλεων χωρίς παράλληλη οργάνωση αυτών σε υγειονομικά ζητήματα όπως η ύδρευση και η αποχέτευση οδήγησε στην εμφάνιση επιδημικών ασθενειών, οι οποίες εμφανίζονταν περιοδικά σε συνάρτηση με τις κακές καιρικές συνθήκες, την πείνα και την εξουθένωση, καθώς και τη δυσχέρεια επικονωνίας των μακρινών περιοχών.
Παράδειγμα τέτοιας κρίσης ήταν η βουβωνική πανώλη που σκότωσε το ¼ του πληθυσμού της Ευρώπης το 1346-1352 πιθανότα άμεσα συνδεδεμένη με τη δημιουργία καινούριων δρόμων χερσαίου εμπορίου και την αύξηση της ταχύτητας μεταφοράς υλικών και έμψυχων πόρων στον ευρωασιατικό άξονα η οποία δεν επέτρεπε στους ξενιστές των νέων μικροβίων να πεθάνουν ή να θεραπευτούν κατά τη διάρκεια της διαδρομής, με αποτέλεσμα νέες ασθένειες για τις οποίες δεν είχαν αναπτυχθεί αντισώματα να οδήγησουν στον αφανισμό μεγάλες πληθυσμιακές ομάδες. Αντίστοιχο παράδειγμα αποτέλει και η μεγαλύτερη πληθυσμιακή μετακίνηση το 1492 με την ανακάλυψη και την κατάληψη του Νέου κόσμου από τους ευρωπαίους. Ιστορικές μελέτες δείχνουν πως το 95 % των ιθαγενών πέθαναν από τις ασθένειες που μεταδίδονταν από εισβολείς που είχαν ανοσία, όπως η ευλογιά, η ιλαρά, η γρίπη και άλλες λοιμώδεις επιδημικές ασθένειες. Ειδικά η ευλογιά ήταν η ασθένεια που αποδεκάτισε τους Αζτέκους που είχαν επιβιώσει από τις επικές μάχες με τα αρκεβούζια των ισπανών κατακτητών.
Παρόμοια ήταν και η δράση των επιδημιών στην Β. Αμερική. Υπολογίζεται πως 20 εκατομμύρια ινδιάνοι έγιναν 1 εκατομμύριο σε 2 αιώνες. Ένα ακόμα χαρακτηριστικό παράδειγμα ήταν ο αφανισμός της φυλής των Μανδάνων που έχασε 1960 άτομα μετά από την επίσκεψη με ατμόπλοιο νοσούντων με γρίπη μεταναστών. Παρόμοιες επιδημίες αποδεκάτισαν τους Αβορίγγους κατά τον επικοισμό της Αυστραλίας.
Εκτός, λοιπόν, από τα όπλα ο Ευρωπαϊκός στρατός είχε ακόμα ένα σκοτεινό δώρο για τους ιθαγενείς των ηπείρων που ανακάλυψαν. Υπήρξε όμως και η αντίστροφη επιρροή των ασθενειών που ανέτρεψε την προέλαση πληθυσμών από την Ευρώπη σε άλλες Ηπείρους, όπως η ελονοσία και ο κίτρινος πυρετός που περιόρισαν την εξάπλωση στην τροπική Αφρική , στην Ινδία και στην Ασία.
Οι επιδημίες συνέχισαν με φθίνουσα πορεία να τρομοκρατούν μέχρι και τον 19ο αιώνα. Οι νέες αγροτικές τεχνικές, η εφαρμογή κανόνων στη διαχείριση των πόλεων, η απομόνωση των αρρώστων, η εμφάνιση των υγεινισμού άλλαξε την εικόνα της υγείας του πληθυσμού. Τότε έκανε την εμφάνισή της η Φυματίωση, ενώ οι μεταδοτικές ασθένειες αλλαξαν χαρακτήρα, καθώς δεν αφορούσαν συλλογικά την κοινότητα αλλά μόνο το στενό περιβάλλον κάθε αρρώστου, χωρίς να υπάρχουν άμεσα ορατά συμπτώματα.
Αυτή η αλλαγή έκανε την ιατρική πολύ πιο προσωπική και σύγχρονες ανακαλύψεις όπως η Ακρόαση, η Παρατήρηση, οι ακτίνες Χ και τα χειρουργεία οδήγησαν σε μια αναβάθμιση του κύρους του Ιατρού. Ο ιατρός με την υψηλή εξειδίκευση και εκπαίδευσή του κατάφερε να έχει το μονοπώλιο στη Θεραπεία, αυτονομία στην άσκηση του επαγγέλματος του και το προνόμιο να καθορίζει τις θεραπευτικές ανάγκες των ασθενών αλλά και το προνόμιο να ορίζει πότε ένα άτομο μπορεί να συμμετάσχει στην παράγωγη, κρίνοντας την ικανότητά του προς εργασία.
Πολλές φορές οι ιατροί και ειδικότερα οι γιατροί που ασχολούνται με τα ψυχικά νοσήματα έχουν κατηγορηθεί γιατί η δική τους συνταγογράφιση δημιουργεί πολλές περιπλοκές μιας και δεν υπάρχει ξεκάθαρη φυσική παθολογία και η χρήση των φαρμάκων οδηγεί σε έναν στιγματισμό και μια ταμπελοποίηση.
Η ιατρική ανέπτυξε μια ευρύτερη παρέμβαση στην παιδεία του πληθυσμού με καμπάνιες για τα Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, τη φυματίωση και τον αλκοολισμό.
Το σύνολο των παρεμβάσεων είχαν ως συνέπεια την αύξηση του Μέσου όρου ζωής, τη μείωση της παιδικής θνησιμότητας, της βελτίωσης του βιοτικού επίπεδου, αλλά και την άναρχη ανάπτυξη στο χώρο της βιοιατρικής τεχνολογίας. Η ταχύτητα εμφάνισης νέων τεχνολογιών δεν άφησε χρόνο για ομαλή προσαρμογή στα νέα επιστημονικά δεδομένα. Η ανάγκη εξαιρετικής εξειδίκευσης των ιατρών, οι αυξανόμενες διεκδικήσεις των ασθενών για χρήση ακριβούς τεχνολογίας και ο φόβος καταλογισμού λαθών έχει οδηγήσει σε μια υπερκατανάλωση τεχνολογίας και σε μια Δημοσιοοικονομική έκρηξη των οικονομικών μεγεθών.
Εκτός από τις οξίες καταστάσεις που έχει να αντιμετωπίσει η σύγχρονη ιατρική έχει και τη διαχείριση των Χρόνιων καταστάσεων. Πολλές από τις ασθένειες είναι ιάσιμες ή ασυμπτωματικές με τη χορήγηση των κατάλληλων θεραπευτικών αγωγών, με τη χρήση νέων τεχνολογιών αλλά και από την ανάπτυξη νέων γνώσεων δοκιμάζονται συνεχώς τα όρια αντοχής τη «Υγείας». Πολλές ασθένειες δεν έχουν θεραπεία, δεν έχουν τρόπο ακριβούς διάγνωσης και πολλές φορές έχουν θεραπεία αλλά το κόστος είναι απαγορευτικό για τις κοινωνικές ομάδες που πρέπει να το επωμιστούν. Έτσι γίνονται εμφανείς οι κοινωνικές ανισότητες που καθορίζουν τα όρια της ιατρικής παρέμβασης μέσα σε μία χώρα ανάλογα με την ασφαλιστική κάλυψη ή από χώρα σε χώρα.

Νόσος Αλτσχάιμερ μια νέα πρόκληση στον 21ο αιώνα 

Μια χαρακτηριστική ασθένεια που συνδέεται με την πρόοδο αλλά και την ανεπάρκεια της ιατρικής είναι η άνοια γιατί η εμφάνισή της έχει γίνει συχνότερη λόγω της αύξησης των ορίων ηλικίας, γιατί δεν έχει ακριβή και έγκαιρη διάγνωση και επειδή οι μέχρι τώρα θεραπείες έχουν αποδειχτεί αναποτελεσματικές.
Η άνοια εκφράζει ένα συλλογικό όρο που περιγράφει ένα σύνολο παθολογικών καταστάσεων στον εγκέφαλο και χαρακτηρίζεται από μείωση της διανοητικής λειτουργίας, συναισθηματικά προβλήματα, δυσκολίες στη διαχείριση πρακτικών καθηκόντων στην καθημερινή ζωή. Η συχνότερη μορφή της είναι η Αλτσχάιμερ (60%).
Την τελευταία δεκαετία σε αντίθεση με άλλες ασθένειες που σχετίζονται με τη γήρανση όπως τα εγκεφαλικά, οι καρδιακές νόσοι και ο καρκίνος που τείνουν να έχουν φθίνουσα θνησιμότητα, η θνησιμότητα από τη νόσο του Αλτσχάιμερ είναι αυξανόμενη . Στις ΗΠΑ, πάσχουν 5,2 εκατομμύρια Αμερικανοί, σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται 200.000 που έχουν ηλικία μικρότερη των 65 ετών, τα 3,8 εκατ. είναι γυναίκες και 1,8 άντρες και υπολογίζεται πως σύντομα λόγω της δημογραφικής γήρανσης ο αριθμός θα διπλασιαστεί και από το 2050 θα προστίθεται 1 εκατομμύριο πασχόντων κάθε χρόνο. Στην Ευρώπη, ο πάσχων πληθυσμός είναι 5 εκατομμύρια και στην Ελλάδα 180.000 .
Η νόσος καταστρέφει προοδευτικά τα κύτταρα του εγκεφάλου και επηρεάζει τις περιοχές του που ελέγχουν τη σκέψη, τη μνήμη και τη γλώσσα. Τα αίτια της είναι άγνωστα και αποτελεί μια από τις πλέον ανησυχητικές ασθένειες των ηλικιωμένων, καθώς είναι μια ασθένεια που μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο και δεν υπάρχουν παρεμβάσεις που να είναι σε θέση να αποτρέψουν την εμφάνισή της ή να σταματήσουν την προδιαγεγραμμένη πορεία της. Ο θάνατος συνήθως επέρχεται ως αποτέλεσμα υποσιτισμού ή πνευμονιών λόγω διαταραχών στην κατάποση, από κατακλίσεις αλλά και από πτώσεις λόγω δυσκινησίας του μυϊκού .
Αυτή η βασανιστική διαδικασία σε συνδυασμό με την ανίατη φύση της ασθένειας, στιγματίζει την οργανική βλάβη του εγκεφάλου με αρνητικό συναίσθημα και απελπισία. 
Ο στιγματισμός αυτός δεν είναι τόσο έντονος όσο είναι ο στιγματισμός που αντιμετωπίζουν οι φροντιστές πασχόντων από ψυχικές ασθένειες αλλά είναι ισχυρός. Στην περίπτωση του Αλτσχάιμερ δεν αφορά μόνο τον πάσχοντα, είναι δισδιάστατος. Κατά πρώτον αφορά τον ίδιο και την οικογένεια του που συνήθως αναλαμβάνει τον ρόλο του Φροντιστή, κατά δεύτερον αφορά το υγειονομικό προσωπικό που υποστηρίζει τα άτομα και τις υγειονομικές δομές υποστήριξης των πασχόντων.
Για τη μείωση του Στιγματισμού μέσα από έρευνες και παρεμβάσεις σε επίπεδο οικογένειας και σε επίπεδο δομών δύνανται να εξαλειφθούν οι συνέπειές του. Οι αρχές των παρεμβάσεων μπορούν να μιμηθούν αυτές που εφαρμόζονται στο παγκόσμιο πρόγραμμα κατά της σχιζοφρένειας.
Α) Συνεργασία με ασθενείς και συγγενείς για να βελτιωθεί η αυτοεκτίμηση των ασθενών και των οικογενειών τους.
Β) Συνεργασία επαγγελματιών υγείας με την οικογένεια για βελτίωση της αυτοεκτίμησης, για συνεργασία στο σχεδιασμό της θεραπείας, εκπαίδευση σε πρακτικά και χρηστικά θέματα.
Γ) Βελτίωση της νομοθεσίας και των διαδικασιών του συστήματος υγείας
Δ) Δράσεις ευαισθητοποίησης Δημοσιογράφων και επαγγελματιών των ΜΜΕ και ενεργός συμμέτοχή τους στην ενημέρωση του κοινού, αλλά και υιοθέτηση ενός κώδικα δεοντολογίας κατά του στιγματισμού των πασχόντων.
Προσδοκώμενο αποτέλεσμα παρεμβάσεων αποστιγματισμού είναι η απόδοση της απαιτούμενης προσοχής από τις υποστηρικτικές υπηρεσίες, η προσέλκυση προσωπικού υψηλότερης ποιότητας, η μείωση της κοινωνικής απομόνωσης και η παροχή ποιοτικών υπηρεσιών φροντίδας υγείας.
Σύμφωνα με έρευνες που έχουν γίνει ο γενικός πληθυσμός δεν είναι ικανός να αναγνωρίσει τα πρώιμα σημάδια εμφάνισης της νόσου γιατί πιστεύει πως ανταποκρίνονται στη φυσιολογική διαδικασία εκφύλισης και γήρανσης του πληθυσμού και αναζητά θεραπεία μετά από καθυστερημένη ή λάθος διάγνωση. Πολλές φορές διαπιστώνεται έλλειψη γνώσεων από την πλευρά των ιατρών καθώς δεν υπάρχει μια ξεκάθαρη διαγνωστική διαδικασία. Ακριβής διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο μετά από μεταθανάτια βιοψία εγκεφάλου όπου θα παρατηρηθούν οι χαρακτηριστικές αλλοιώσεις.
Ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για το Alzheimer είναι η προχωρημένη ηλικία. Επίσης ενδείξεις που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης είναι η κληρονομικότητα, η ύπαρξη 2 γονιδίων APOE ε4 (απολιποπρωτεΐνης Ε, μιας πρωτεΐνης που μεταφέρει χοληστερόλη στην κυκλοφορία του αίματος), η έλλειψη σωματικής άσκησης, η υψηλή χοληστερόλη, ο διαβήτης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, κρανιοεγκεφαλική κάκωση και η χαμηλή κοινωνική συμμετοχή.
Συνέπειες λανθασμένης ή καθυστερημένης διάγνωσης είναι η απώλεια ευκαιριών για διαχείριση των συμπτωμάτων, η κακή χρήση φαρμάκων που μπορεί να έχουν αντίθετα αποτελέσματα, η ανεπαρκής υποστήριξη από υγειονομικές υπηρεσίες, η αυξημένη επιβάρυνση των φροντιστών, οικονομικά και νομικά προβλήματα από απάτες - κακοδιαχείριση και χαμένες ευκαιρίες για την πρόληψη των πτώσεων και τραυματισμών και θανατηφόρων βλαβών λόγω καθυστέρησης υιοθέτησης ενός προγράμματος εξειδικευμένης φυσιοθεραπευτικής παρέμβασης.

Διάγνωση του Αλτσχάιμερ 

Στην Ελλάδα οι ασθενείς σε ποσοστό 64% απευθύνθηκαν σε νευρολόγους, 14% σε παθολόγους και σε 11% σε ψυχιάτρους, σε αντίθεση με άλλες χώρες όπου υπάρχει ως αρχικό σημείο επαφής με το σύστημα ο οικογενειακός ιατρός. Οι παθολόγοι συνήθως παραπέμπουν σε νευρολόγους ή σε ψυχίατρους. Για να διαγνωστεί η νόσος, πρέπει να γίνει μια πολύ προσεκτική εκτίμηση του ιστορικού του ασθενούς σε συνδυασμό με εξετάσεις αλλά κυρίως με εκτίμηση των συμπτωμάτων που αναφέρουν οι ίδιοι ή οι φροντιστές τους. 
Αυτή η εκτίμηση έχει ως στόχο τη διαφοροδιάγνωση από ασθένειες που μιμούνται τα συμπτώματα και χρήζουν διαφορετικής αντιμετώπισης. Τέτοιες ασθένειες είναι ο αλκοολισμός, το πάρκινσον, η αβιταμίνωση, οι αγγειακές άνιες και η σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια.
Τα αρχικά συμπτώματα που θα αντιλήφθεί ο ίδιος ο ασθενής, οι οικείοι του ή ο οικογενειακός ιατρός του είναι η απώλεια μνήμης, η σύγχυση για το χώρο και τον χρόνο, δυσκολίες στην κατανόηση, προβλήματα στη γραφή και το λόγο, αδυναμία ολοκλήρωσης απλών εργασιών, μειωμένη κρίση, λανθασμένη τοποθέτηση αντικειμένων, αδυναμία ολοκλήρωσης καθημερινών ασχολιών, αλλαγές στην διάθεση και στην προσωπικότητα και απόσυρση από την εργασία και τις κοινωνικές δραστηριότητες.
Αργότερα τα συμπτώματα γίνονται εντονότερα έχουμε απάθεια, κατάθλιψη, σύγχυση, δυσκολίες στο περπάτημα, στην ομιλία και στην κατάποση. Στο τελικό στάδιο, επιπρόσθετα έχουμε αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης και όξυνση των ήδη υπαρχόντων συμπτωμάτων. 
Το 2011 προτάθηκαν από Εθνικό Ινστιτούτο Γήρανσης και τον Σύλλογο Αλτσχάιμερ νέα συμπληρωματικά διαγνωστικά κριτήρια που θα βοηθήσουν για την πρόωρη διάγνωση. Αυτά ενσωματώνουν σύγχρονα επιστημονικά επιτεύγματα όπως δοκιμές βιοδεικτών που ενοχοποιούνται για αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Τέτοια παραδείγματα είναι ο συνδυασμός αυξημένου διαβήτη και χοληστερίνης με αυξημένα επίπεδα του β-αμυλοειδούς στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και στο αίμα αλλά και pet ποζιτρονιακές μαγνητικές τομογραφίες εγκεφάλου.
Κυριότερος φόβος για τους ασθενείς είναι η πτώση της υγείας και ή σίγουρη επιβάρυνση των οικείων τους, ιδιαίτερα των παιδιών τους. Φροντιστές, ιατροί και ασθενείς πιστεύουν πως το κυριότερο βάρος της υποστήριξης πέφτει ασύμμετρα στους ώμους της οικογένειας και πολύ λιγότερο στην πολιτεία.

Θεραπευτική παρέμβαση

Παρά τις δεκάδες έρευνες και στρατηγικές θεραπείας που έχουν αναπτυχτεί, δεν υπάρχει καμιά θεραπεία που να μπορεί να σταματήσει ή να επιβραδύνει την πορεία της νόσου. Στόχος των θεραπευτικών παρεμβάσεων είναι η αντιμετώπιση των παράπλευρων συμπτωμάτων. Αυτή η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων είναι εξαιρετικά σημαντική για την ποιότητα ζωής των ασθενών σε όλα τα στάδια της νόσου αλλά και αποτελεσματική στη διαχείριση συνυπαρχόντων ασθενειών.
Εκτός από τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις, χρήσιμες είναι οι παρεμβάσεις εργοθεραπευτών και φυσικοθεραπευτών για τη διατήρηση της ανεξαρτησίας του ατόμου για μεγαλύτερο διάστημα, για να διατηρηθεί ο αυτοσεβασμός του και για να μειωθεί η επιβάρυνση των οικείων του που τον φροντίζουν.
Συγκεκριμένα:
Α. εργοθεραπευτών για την προσαρμογή του σπιτιού και καθημερινών αντικειμένων, ώστε να καταστούν το δυνατότερο ασφαλή,
Β. φυσικοθεραπευτών για να βελτιωθεί ο συντονισμός των κινήσεων και για να βελτιωθεί η φυσική τους κατάσταση ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες ατυχημάτων.

Ο ρόλος των φροντιστών

Οι συγγενείς των ασθενών παρέχουν αμμισθί φροντίδα στους πάσχοντες, στην Αμερική υπολογίζονται σε 15 εκατομμύρια και το οικονομικό όφελος της προσφοράς τους αποτιμάται στο ποσό των 210 δισεκατομμυρίων δολαρίων. Αυτή η φροντίδα είναι πολύ δύσκολη και συχνά τα μέλη της οικογένειας βιώνουν υψηλά επίπεδα συναισθηματικού στρες και άλλες αρνητικές επιπτώσεις τόσο σε οικονομικό επίπεδο όσο και στην υγεία τους.
Αυτό το βάρος είναι συνεχώς αυξανόμενο και περιορίζεται μόνο κατόπιν ιδρυματοποίησης των ασθενών στα τελευταία στάδια της ασθένειας . Οι συνήθεις υποστηρικτικές εργασίες περιλαμβάνουν ψώνια, προετοιμασία γευμάτων, μεταφορά, διαχείριση οικονομικών και νομικών υποθέσεων, διαχείριση θεμάτων ασφάλειας, παροχή βοήθειας για τις ανάγκες κινητικότητας και τη μεταφορά από κρεβάτι σε καρέκλα, εποπτεία του πάσχοντος ώστε να αποφευχθούν οι μη ασφαλείς δραστηριότητες, όπως η περιπλάνηση, τέλος η νοσηλευτική φροντίδα στο σπίτι και η πρόσληψη και εποπτεία των επαγγελματιών υγείας που παρέχουν φροντίδα.
Τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν έκτος από οικονομικά και συναισθηματικά είναι πολύ συχνά και υγείας. Σύμφωνα με μελέτες, οι φροντιστές ατόμων με άνια έχουν διπλάσια προβλήματα υγείας και χαμηλή αυτοεκτίμηση για τη δική τους υγεία από όσο έχουν οι φροντιστές ηλικιωμένων ατόμων. Έχουν μειωμένη φυσική κατάσταση, μειωμένη λειτουργία του ανοσοποιητικού, αυξημένο σωματικό βάρος, υψηλή πίεση λόγω έλλειψης χρόνου για άσκηση και χρόνιου στρες. Στα οικονομικά προβλήματα έκτος από τα έξοδα περίθαλψης θα πρέπει να συμπεριληφθούν οι μειώσεις αποδοχών λόγω μείωσης ωραρίου εργασίας προκειμένου να αντεπεξέλθουν στις αυξημένες ανάγκες των πασχόντων. Ανάγκες που είναι τουλάχιστον τριπλάσιες από αυτές που θα είχε ένα άτομο αντίστοιχης ηλικίας λόγω της επιβάρυνσης που αποκτούν παράπλευρες ασθένειες, λόγω αναγκών φροντίδας από χρήση ξενώνων, υποστηρικτικών κέντρων ημέρας ή νοσοκομείων.
Εξειδικευμένοι ιατροί, νευρολόγοι και ψυχίατροι έχουν τον ρόλο της υποστήριξης της οικογένειας και της ελάττωσης του φορτίου με την παροχή κοινωνικής υποστήριξης, ενημέρωσης με χρηστικές οδηγίες για συλλόγους αλληλοβοήθειας, για νομικά θέματα, για εναλλακτικές μορφές θεραπείας όπως η θεατρολογία η μουσικοθεραπεία αλλά και κατεύθυνσης σε θεραπευτικά θέματα.


Συμπέρασμα 

Το Αλτσχάιμερ τροποποιεί και αλλοιώνει τη φύση του ανθρώπου, διαταράσσοντας την ικανότητα έκφρασής του και μετατρέπει το ταξίδι της ζωής προς την Ιθάκη σε ταξίδι προς το αδιέξοδο. Ένα δύσκολο ταξίδι που είναι όμως δυνατό, με την κατάλληλη βοήθεια να εμπλουτιστεί με χιούμορ, με ευαισθησία και υποστήριξη. Η προσφορά της πολιτείας στην Ελλάδα είναι περιορισμένη, ενώ νέα φάρμακα έχουν κατηγοριοποιηθεί ως ακριβά και δεν καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία. Κρατικές δομές υποστήριξης υπολειτουργούν, ιδιωτικές δομές υποχρηματοδοτούνται, παροχές περικόπτονται και οι ασθενείς επωμίζονται δυσβάστακτα οικονομικά βάρη για την περίθαλψή τους.
Απαιτείται, λοιπόν, να ενταθούν οι προσπάθειες ευαισθητοποίησης και ενημέρωσης για το Αλτσχάιμερ και να δημιουργηθούν νέες δομές που θα υποστηρίξουν τα άτομα που ζουν μόνα τους. Γιατί τα μοναχικά άτομα δεν έχουν υποστήριξη και διατρέχουν εξαιρετικά μεγαλύτερο κίνδυνο για απουσία λήψης ή τη λήψη κακής ή λανθασμένης διάγνωσης και θεραπείας.

Μπουρνουσούζης Λευτέρης

https://www.facebook.com/notes/lefteris-bournousouzis/%CE%B7-%CE%B9%CF%83%CF%84%CE%BF%CF%81%CE%B9%CE%BA%CE%AE-%CE%B4%CE%B9%CE%B1%CE%B4%CF%81%CE%BF%CE%BC%CE%AE-%CF%84%CF%89%CE%BD-%CE%B1%CF%83%CE%B8%CE%B5%CE%BD%CE%B5%CE%B9%CF%8E%CE%BD-%CE%B1%CF%80%CF%8C-%CF%84%CE%B7%CE%BD-%CE%B1%CF%81%CF%87%CE%B1%CE%B9%CF%8C%CF%84%CE%B7%CF%84%CE%B1-%CE%BC%CE%B5-%CF%84%CE%B9%CF%82-%CE%B5%CF%80%CE%B9%CE%B4%CE%B7%CE%BC%CE%AF%CE%B5%CF%82-%CF%83%CF%84%CE%B9%CF%82-%CF%83%CF%8D%CE%B3%CF%87%CF%81/484788344907091

«Το Εθνικό Σύστημα Υγείας και η Eπιλογή Στελεχών Διοίκησης»

Περίληψη

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η συνοπτική αποτίμηση της υγειονομικής ανάπτυξης και η παρουσίαση της εξέλιξης των υφιστάμενων μοντέλων Διοίκησης στα Δημόσια Νοσοκομεία.

Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση Νομολογίας ΕΣΥ, επιλεγμένης βιβλιογραφίας (βιβλία και επιστημονική αρθογραφία) και αναζήτηση άρθρων και απόψεων στον Ημερήσιο Τύπο και στο διαδίκτυο.

Αποτελέσματα: Ο Διοικητής ενός Νοσοκομείου συνήθως ασχολείται με τις καθημερινές ανάγκες του Νοσοκομείου και σχεδιάζει βραχυπρόθεσμα σχέδια ανάπτυξης που πρέπει να λαμβάνουν την έγκριση του Διοικητικού συμβουλίου και την πολιτική και οικονομική έγκριση από το Υπουργείο Υγείας. Η εξάρτησή του από την πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υγείας είναι άμεση και το περιβάλλον εργασίας ιδιαίτερα αγχωτικό και επισφαλές.

Συμπεράσματα: Η διασύνδεση της Διοίκησης του Νοσοκομείου με την πολιτική ηγεσία και η αναίτια αντικατάστασή της σε πολιτικές αλλαγές δεν είναι μόνο Ελληνικό Φαινόμενο, είναι ευρωπαϊκό και δρα ανασταλτικά στην ανάπτυξη των δυνατοτήτων του Θεσμού. Η σχεδιαζόμενη αλλαγή στον τρόπο επιλογής Διοικητών από επιτροπή στην οποία συμμετέχουν πολλά ανεξάρτητα μέλη και η κατάργηση των Διοικητικών συμβουλίων με την επανεισαγωγή του θεσμού των συμβουλίων διοίκησης εμφανίζει θετικά και αρνητικά στοιχεία. Θετικό στοιχείο είναι διατήρηση του ενιαίου συστήματος διοίκησης σε επίπεδο Υγειονομικής Περιφέρειας και αρνητικό στοιχείο είναι ο περιορισμός του αποκεντρωμένου χαρακτήρα Διοίκησης που είχαν  τα Νοσοκομεία ως αποκεντρωμένα και αυτόνομα Νομικά πρόσωπα Δημοσίου Δικαίου. Η αποτελεσματικότητα του νέου θεσμικού πλαισίου θα κριθεί στην πράξη με την αξιολόγηση των επιλογών που θα γίνουν, αλλά και με τις νέες δυνατότητες αξιολόγησης που δίνει η μηχανοργάνωση των υπηρεσιών υγείας, η συστηματική παρακολούθηση των οικονομικών στοιχείων και, κυρίως, η παρακολούθηση των δεικτών υγείας του πληθυσμού.

Κατάλογος Περιεχομένων

Περίληψη

Ιστορική αναδρομή

Εθνικό σύστημα υγείας

Οι Υγειονομικές Μεταρρυθμίσεις του ΕΣΥ

Αρμοδιότητες Διοικητών Νοσοκομείων

Αρμοδιότητες Διοικητικών Συμβουλίων

Διοίκηση σε Νοσοκομεία Ειδικού Καθεστώτος       

Συμπεράσματα                                   

Βιβλιογραφία

Ιστορική αναδρομή

        Η Υγειονομική θωράκιση της Ελλάδας είχε εξαιρετικά βραδεία ανάπτυξη αφού και η ίδρυση του Υπουργείου Υγείας έγινε εκατό, περίπου χρόνια μετά την ίδρυση της Ελληνικής Δημοκρατίας 1. Στα πρώτα εκατό χρόνια, το Ελληνικό κράτος διέθετε την πλειοψηφία των πόρων του στον αγώνα των ενόπλων δυνάμεων για την απελευθέρωση του υπόδουλου Ελληνισμού. Πριν από την ίδρυση του Υπουργείου υπήρξε μια υποτυπώδης υγειονομική περίθαλψη με τους παρακάτω κύριους σταθμούς: 2,3

Την ίδρυση:

• του πρώτου υγειονομικού τμήματος, υπό την εποπτεία του Ιατρού του Όθωνα Witmer (1833),
• της Ιατρικής Σχολής (1837) (ιατροί και μαιευτές),
• των πρώτων νοσοκομείων όπως το Δημοτικό Νοσοκομείο της Αθήνας, το Νοσοκομείο Παίδων (1896), το Νοσοκομείο Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας» (1873) και το Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός» (1881). 2,3

Μέχρι και τα πρώτα μεταπολεμικά χρόνια, υπήρχε μεγάλη έλλειψη επαγγελματιών υγείας, το επίπεδο υγείας ήταν χαμηλό και υπήρχε μεγάλη συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης, λέπρας και αφροδισίων νοσημάτων. Το 1953 έγινε η πρώτη σοβαρή προσπάθεια ίδρυσης Εθνικού Συστήματος Υγείας με την ομόφωνη ψήφιση του διατάγματος 2592/53 που προωθούσε παρόμοιες ρυθμίσεις με το σύστημα της Αγγλίας. Δυστυχώς, η ανάπτυξη του Διατάγματος ήταν μερική, υλοποιήθηκαν μόνο η διάκριση της χώρας σε περιφέρειες, τα Κοινοτικά Ιατρεία και τα Συμβούλια Ιατρικής Αντίληψης. 2,3

Οι προσπάθειες για την υιοθέτηση ενός ολοκληρωμένου συστήματος συνεχίστηκαν και με την πρόταση του Λουκή Πάτρα (1965) για θέσπιση οικογενειακού ιατρού με αμοιβή κατά πράξη και ενιαίου φορέα περίθαλψης, της ολοκληρωμένης πρότασης  του ΚΕΠΕ για σύσταση  ενιαίας εθνικής υπηρεσίας υγείας και ενιαίου φορέα ασφάλισης και κυρίως με το Νομοσχέδιο του Δοξιάδη που είχε αποδεχτεί την πλήρη και αποκλειστική απασχόληση, των νοσοκομειακών ιατρών και τη σύσταση Αγροτικών Ιατρείων και Κέντρων Υγειας., θεσμοί που υλοποιήθηκαν  το 1983 με την ίδρυση του  ΕΣΥ.2,3

Εθνικό σύστημα υγείας

Το ΕΣΥ είχε την υποστήριξη και των δυο κομμάτων που εναλλάχτηκαν τα τελευταία τριάντα χρόνια στην εξουσία και δεν αποτέλεσε εκλογικό διακύβευμα σε καμία εκλογική αναμέτρηση. Οι σοσιαλιστές είχαν αποδεχτεί την ελεύθερη επιλογή και την ύπαρξη ενός παράλληλου ιδιωτικού συστήματος και οι συντηρητικοί είχαν αποδεχτεί τις αρχές του κοινωνικού κράτους με ένα δημόσια χρηματοδοτούμενο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης 4.

Τα χαρακτηριστικά του ΕΣΥ που προβλέφθηκαν στον αρχικό νόμο, δεν έχουν υλοποιηθεί ακόμα στο σύνολό τους. Έχει αναπτυχτεί σε ικανοποιητικό βαθμό η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας καθ’ όλο το 24ωρο, 365 μέρες το χρόνο με το σύστημα εφημεριών στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, η περιφερειακά αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος (ΥΠΕ), η διοίκηση με επιστημονικές μεθόδους, ο έλεγχος με τη δημιουργία Σώματος Επιθεωρητών Υγείας Πρόνοιας, η αποκλειστική απασχόληση των ιατρών ενώ εκκρεμεί η πλήρης ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ιδιαίτερα στην ύπαιθρο όπου υπάρχει ελεύθερη πρόσβαση κυρίως στα Κέντρα Υγείας και τα Περιφερειακά Ιατρεία τους. 5,6,7

Με την πρόσφατη σύσταση του ΕΟΠΥΥ ξεκινά μια προσπάθεια ανάπτυξης ενός διευρυμένου δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, αλλά δεν έχει ολοκληρωθεί η απαραίτητη δικτύωση μεταξύ πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης με συνέπεια υστέρηση στην ποιότητα και στην αποτελεσματικότητα.. 8,9

Οι Υγειονομικές Μεταρρυθμίσεις του ΕΣΥ

Ο Νόμος 1397/1983 ως εκτελεστικός του Συντάγματος εκδόθηκε σύμφωνα με το άρθρου 21 παρ. 3 αυτού, υλοποιώντας έτσι την επιταγή για την λήψη ειδικών μέτρων για την προστασία της υγείας των πολιτών.10,11

Με το νόμο 1397/1983 καθιερώθηκε η αποκλειστική απασχόληση των Ιατρών του ΕΣΥ, η διοίκηση μέσω Διοικητικού Συμβουλίου και θεσμοθετήθηκαν τα νοσοκομεία ειδικού καθεστώτος.

Τα διοικητικά συμβούλια των Νοσοκομείων απαρτίζονταν κυρίως από Ιατρούς με ισχυρή και συχνά αυταρχική προσωπικότητα χωρίς κάποια ειδική εκπαίδευση, αλλά με αυξημένο επιστημονικό ή πολιτικό κύρος. Το μοντέλο  διοίκησης ήταν ανάλογο με αυτό των οικογενειακών επιχειρήσεων. Η αντικατάσταση των μελών του Συμβουλίου μπορούσε να γίνει αναιτιολόγητα με απόφαση του Υπουργού. 10,11,12

Τα Νοσοκομεία Ειδικού Καθεστώτος  ήταν τα εξης:

• Δρομοκαΐτειο: 1887, από το Ζωρζή Δρομοκαΐτη. Ψυχιατρικό Νοσοκομείο
• Παμμακάριστος: 1943. Ανήκει στη μονή «Παμμακαρίστου» της Καθολικής Εκκλησίας
• ΑΧΕΠΑ. Ιδρύθηκε με κονδύλια της ελληνικής ομογένειας. Με το Ν.2889/2001 είναι ανεξάρτητη μονάδα, με δικό του νομικό καθεστώς.
• Άγιος Σάββας: 1935. Εντάχθηκε στο ΕΣΥ με το ΠΔ 384/89.
• Κοργιαλένειο Μπενάκειο και Ασκληπιείο Βούλας. Είναι Ν.Π.Δ.Δ. του Ερυθρού Σταυρού που με το Π.Δ.594/85 εντάχθηκαν στο ΕΣΥ
• Καραμανδάνειο (παίδων Πατρών): 1938 και Σπηλιοπούλειο: 1922  κληροδοτήματα των αντιστοίχων δωρητών που έχουν ενταχτεί στο ΕΣΥ
• Ελπίς: 1842. Ήταν Δημοτικό Νοσοκομείο με πρόεδρο τo Δήμαρχο ή άλλον Δημοτικό σύμβουλο και Διοικητή που διορίζεται από το Υπουργείο Υγείας.
• Νοσοκομείο Παίδων Παναγιώτη και Αγλαΐας Κυριακού (1933) 10
• Το ινστιτούτο Νοσημάτων θώρακος10

Στη συνέχεια ακολούθησαν πολλές νομοθετικές μεταρρυθμίσεις για τον εκσυγχρονισμό και τη βελτίωση του εθνικού συστήματος υγείας. Παρακάτω παρατίθενται οι σημαντικότερες από αυτές που καθόρισαν τη λειτουργία του την τελευταία δεκαετία.

Α) Με τον νόμο 2889/2001, καθιερώθηκε η διαίρεση σε 17 υγειονομικές περιφέρειες και έγινε η πρώτη προσπάθεια αποκέντρωσης του συστήματος. Παράλληλα, έγινε ενοποίηση προνoιακών δομών με τον τομέα υγείας, όταν ολοκληρώθηκε η περιφερειακή συγκρότηση του συστήματος υγείας (ΠΕΣΥ, 2001) με τη μετατροπή του σε ΠΕΣΥΠ. Οι δομές που απορροφήθηκαν ήταν δομές του Υπουργείου Υγείας για την προστασία του παιδιού, της μητέρας και της οικογένειας όπως το ΠΙΚΠΑ, οι παιδουπόλεις, τα Ιατροκοινωνικά κέντρα, τα οικοτροφεία και τα ιδρύματα χρόνιων παθήσεων 14,5,11,13. 

Με το τρίπτυχο «αξιολόγηση - αποκέντρωση - περικοπή δαπανών» οδηγηθήκαμε στη μετάθεση ευθυνών χωρίς να υπάρχει απαραίτητα η αντίστοιχη μεταφορά πόρων στην περίπτωση των παιδικών σταθμών, των Κέντρων Ανοικτής (Εξωϊδρυματικής) Προστασίας Ηλικιωμένων (ΚΑΠΗ) και του προγράμματος «Βοήθεια στο Σπίτι», τα οποία μεταβιβάστηκαν στην Τοπική Αυτοδιοίκηση 7,5.

Με τη ίδρυση των ΠΕΣΥΠ τα νοσοκομεία που δεν ήταν ειδικού καθεστώτος έχασαν τη νομική τους αυτοτέλεια και έγιναν αποκεντρωμένες μονάδες τους. Αυτή η ένωση πολλών Νοσοκομείων σε ένα νομικό πρόσωπο προσπαθούσε να υλοποιήσει την ανάπτυξη περιφερειακής αποκεντρωμένης πολιτικής υγείας.

Β) Στη συνέχεια, δημοσιεύθηκε ο Ν. 3329/2005, με τον οποίο ο νομοθέτης προέβη σε συνολική αναμόρφωση του οργανωτικού σχήματος του Ε.Σ.Υ. Τα ΠΕΣΥΠ μετατράπηκαν σε ΔΥΠΕ, υγειονομικές περιφέρειες που είχαν την υψηλή εποπτεία των νοσοκομείων και αυτά απέκτησαν ξανά χαρακτήρα αυτόνομων ΝΠΔΔ. Αυτή η αλλαγή ενίσχυσε τον αποκεντρωμένο χαρακτήρα του συστήματος αλλά αποδυνάμωσε τις Υγειονομικές Περιφέρειες, μεταφέροντας αναρμοδιότητές τους στα συμβούλια των Νοσοκομείων. Με αυτό το νόμο, θεσμοθετήθηκε για πρώτη φορά η δυνατότητα αποφοίτων ΑΤΕΙ να καταλαμβάνουν θέση Διοικητή αν διαθέτουν τα απαιτούμενα προσόντα, καταργήθηκαν οι θέσεις των Αναπληρωτών Διοικητών που ήταν πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, ενώ οι διοικητές και οι αναπληρωτές διοικητές έπαψαν να προΐστανται αποκεντρωμένων μονάδων, όπως γινόταν στο παρελθόν αλλά σε αυτόνομα νομικά πρόσωπα δημοσίου δικαίου και ο διορισμός τους γινόταν με απόφαση του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης με διετή θητεία. Επίσης, με αυτό το νόμο θεσπίστηκαν συγκεκριμένες και αυτοτελείς αρμοδιότητες για τον αναπληρωτή Διοικητή. 11,14

Γ) Με τον νόμο 3527 του 2007 μειώθηκαν οι υγειονομικές Περιφέρειες (ΔΥΠΕ) από 17 σε 7 άλλαξε η έδρα αυτών, καταργήθηκαν τα διοικητικά συμβούλια αυτών και η Διοίκηση ασκείται από τον Διοικητή και τους δύο Υποδιοικητές της ΥΠΕ. 15

 Αυτή η αλλαγή συνδυάστηκε με τον νόμους 3580 και 3599 του 2007 που εισήγαγαν το νέο θεσμικό πλαίσιο για τις προμήθειες στα νοσοκομεία. Επίσης, με αυτές τις αλλαγές θεσμοθετήθηκε η χωρίς αποζημίωση απομάκρυνση Διοικητών και υποδιοικητών και η δυνατότητα τρίμηνης απόσπασης Διοικητών υγειονομικών περιφερειών και  διοικητών/ υποδιοικητών νοσοκομείων.16

Δ) Με τον νόμο 3868 του 2010 ορίστηκαν οι αναπληρωτές διοικητές ως αντιπρόεδροι των νοσοκομείων. 17

Με τον νόμο 3918 του 2011 δόθηκε η δυνατότητα  στο ίδιο πρόσωπο να κατέχει περισσότερες από μία θέση διοικητή οργανισμού με προσαύξηση της αμοιβής του και δόθηκε η αρμοδιότητα έλεγχου όλων των ορθοπεδικών και ογκολογικών κλινικών στην Α Υυγειονομική Περιφέρεια Αττικής.18

Πρόσφατα με τον νόμο 4025 του 2011 έγιναν οι συγχωνεύσεις των προνιακών δομών και αναπτύχθηκε λειτουργική διασύνδεση των προνοιακών δομών με τα νοσοκομεία του ΕΣΥ, θεσμοθετήθηκε η δυνατότητα του Διοικητή να μεταβιβάζει αρμοδιότητες στους υποδιοικητές και η συμμέτοχή τους στα συμβούλια των νοσοκομείων.19

Με τον Νόμο 4052/12, προγραμματίστηκε η συγχώνευση νοσοκομειακών δομών από το 2013, διατηρήθηκαν οι διατάξεις του νόμου 3329 για τα προσόντα και τις αρμοδιότητες των διοικητών – υποδιοικητών και επαναφέρθηκαν οι διατάξεις του νόμου 2889 του 2001 για προκήρυξη των Θέσεων με συμβόλαιο αποδοτικότητας. Η αξιολόγηση των υποψηφιοτήτων γίνεται από επιτροπή με πολλά ανεξάρτητα μέλη αυξημένου κύρους. 20

Τα απαραίτητα επαγγελματικά χαρακτηριστικά, τα κριτήρια επιλογής και ο τρόπος αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας της διοίκησης δεν έχουν σαφώς καθοριστεί.

 Η αποτελεσματικότητα του νέου θεσμικού πλαισίου  θα κριθεί στην πράξη με την αξιολόγηση των επιλογών που θα γίνουν αλλά και με τις νέες δυνατότητες αξιολόγησης που δίνει η μηχανοργάνωση των υπηρεσιών υγείας, η συστηματική παρακολούθηση των οικονομικών στοιχείων και κυρίως η παρακολούθηση των Δεικτών υγείας του πληθυσμού.

Αρμοδιότητες Διοικητών Νοσοκομείων

Ο Διοικητής του Νοσοκομείου έχει την ευθύνη της οργάνωσης, συντονισμού, ελέγχου και εύρυθμης λειτουργίας όλων των Υπηρεσιών του Νοσοκομείου. Ενημερώνει το χάρτη υγείας του Νοσοκομείου, εκπονεί το επιχειρησιακό σχέδιο δράσης του Νοσοκομείου, το σχέδιο αντιμετώπισης μαζικών καταστροφών, εισηγείται στο Δ.Σ. τη δημιουργία, μείωση ή συγχώνευση μονάδων ή τμημάτων του, την ανέγερση, επέκταση, αναδιάταξη και ανακατανομή των κτιριακών και λοιπών υποδομών του Νοσοκομείου, αξιολογεί τις προτάσεις των Υπηρεσιών και του προσωπικού, αποφασίζει για τις μετακινήσεις προσωπικού εντός των διοικητικών ορίων της ευθύνης του. Αναθέτει προσωρινά καθήκοντα στο προσωπικό, παρακολουθεί την οικονομική διαχείριση, τη σωστή εκτέλεση του προϋπολογισμού και το πρόγραμμα προμηθειών. Συγκαλεί το Δ.Σ. του Νοσοκομείου, προεδρεύει στις συνεδριάσεις του και συντάσσει την ημερήσια διάταξη.

Μπορεί να μεταβιβάζει με πράξη του στον Αναπληρωτή Διοικητή του Νοσοκομείου και σε ιεραρχικά υφιστάμενα του όργανα την εξουσία να υπογράφουν με εντολή του, πράξεις ή άλλα έγγραφα της αρμοδιότητάς του και να ασκούν συγκεκριμένες αρμοδιότητες. Ο αναπληρωτής Διοικητής του Νοσοκομείου έχει την αρμοδιότητα της πληροφορικής - μηχανοργάνωσης, της εκπαίδευσης, της πιστοποίησης ποιότητας του Νοσοκομείου. Κυριότερο έργο του είναι ο συντονισμός και η εποπτεία του προγράμματος  εφημεριών.14,20,21

Αρμοδιότητες Διοικητικών Συμβουλίων

Το διοικητικό συμβούλιο της υγειονομικής περιφέρειας ή το Διοικητικό συμβούλιο του Νοσοκομείου όταν υπάρχουν αυτόνομες αποκεντρωμένες μονάδες (μοντέλο νόμου 3329 ή νοσοκομεία ειδικού καθεστώτος), εγκρίνει το επιχειρησιακό σχέδιο, τη μείωση τμημάτων, τις προμήθειες, τις αλλαγές στον οργανισμό, τον προϋπολογισμό, την αποδοχή δωρεών, τις εκπαιδευτικές άδειες και γενικότερα τις προτάσεις του Διοικητή.14,20

Διοίκηση σε Νοσοκομεία Ειδικού Καθεστώτος

Με τον αρχικό νόμο για το ΕΣΥ αλλά και με τον 2889 του 2001 ορίζεται πως τα νοσοκομεία ειδικού καθεστώτος λόγω ύπαρξης διαθηκών, διατηρούν των χαρακτήρα και τις ειδικές διατάξεις που τα διέπουν. Τα διοικητικά συμβούλια των νοσοκομείων αυτών συγκροτούνται με ειδικές διατάξεις όπως στο Ελπίς όπου πρόεδρος είναι ο Δήμαρχος Αθηναίων ή Δημοτικός σύμβουλος. Σε αυτά, οι αρμοδιότητες του Διοικητή είναι μόνο εισηγητικές προς το ΔΣ και στον πρόεδρο του Νοσοκομείου. 10

Το καθεστώς αυτό προστατεύεται από το άρθρο 109 του συντάγματος. Προσπάθεια για αλλαγή της διάταξης έγινε με το άρθρο12 του νόμου 3329/2005 για τα νοσοκομεία Παμμακάριστος Δρομοκαείτειο και Παίδων Αγλαΐα Κυριακού. Σε αυτά τα νοσοκομεία ορίστηκε ως Πρόεδρος, ο Διοικητής  του Νοσοκομείου, με αποφάσεις όμως του Συμβουλίου της Επικρατείας (1574/2006) κρίθηκε  πως οι διοικητές δεν μπορούν να είναι πρόεδροι ή μέλη  αυτών των Διοικητικών Συμβουλίων και με μεταγενέστερη απόφαση του ΣΤΕ 956/2011 (25/2/2010) υποβαθμίστηκε ακόμα περισσότερο ο ρόλος του Διοικητή μιας και η ολομέλεια του Συμβουλίου αποφάσισε πως ο Διοικητής δεν αποτελεί το μονοπρόσωπο όργανο διοίκησης αλλά συνδέεται με υπαλληλική σχέση με το ΝΠΔΔ και έχει μια ανώτατη θέση στην ιεραρχία. 22,23

Αυτές οι αποφάσεις δημιουργούν σοβαρό πρόβλημα δυσλειτουργίας σε πολλά από αυτά και δημιουργείται σύγχυση για το ποιος έχει την αρμοδιότητα να λειτουργεί ως το ανώτερο όργανο διοίκησης. Τέτοια σύγχυση μπορεί να προκαλέσει ακυρότητα αποφάσεων και δυσχέρειες στην καθημερινή λειτουργία του νοσοκομείου. Είναι σαφές πως αν δεν υπάρξει συνταγματική αναθεώρηση ή νέα νομοθετική ρύθμιση αρμοδιοτήτων, οι διοικητές σε αυτά τα νοσοκομεία θα έχουν λιγότερες αρμοδιότητες από αυτές που έχουν σε άλλα νοσοκομεία μιας και οι πρόεδροι και τα Διοικητικά Συμβούλια απολαμβάνουν την προστασία ειδικών διατάξεων.

Συμπέρασμα

Αξιολογώντας αυτές τις νομοθετικές παρεμβάσεις όπως έχουν προκύψει με το πέρασμα των ετών ως αποτέλεσμα της εξέλιξης και ωρίμανσης του υγειονομικού θεσμού δημόσιου χαρακτήρα στην Ελλάδα, διαπιστώνεται ότι το νοσοκομείο αναγνωρίζεται πλέον ως μια μεγάλη επιχείρηση, για την ορθή και αποτελεσματική διοίκηση της οποίας απαιτείται να επιλεγούν με αντικειμενικά κριτήρια «επαγγελματίες μάνατζερ», με υψηλά τυπικά αλλά κυρίως ουσιαστικά προσόντα οι οποίοι θα τεθούν σε ένα ανταποδοτικό σύστημα αμοιβών και των οποίων η αποτελεσματικότητα πρέπει να κρίνεται με ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια.

Ζητούμενη βεβαίως προϋπόθεση για την εύρυθμη λειτουργία του θεσμού του ΕΣΥ είναι η δημιουργία ενός σύγχρονου και αποτελεσματικού συστήματος διοίκησης που θα αντιμετωπίσει τις συσσωρευμένες παθογένειες.[Κ1] 

Οι σημαντικότερες παθογένειες συνίστανται στην έλλειψη αποτελεσματικών εργαλείων ανάλυσης των μεταβλητών δαπανών, την ανυπαρξία συγκριτικής αξιολόγησης διοικήσεων νοσηλευτικών μονάδων, την απουσία σαφών κριτηρίων αξιολόγησης και  προγραμματικών στόχων, το γραφειοκρατικό σύστημα διοίκησης, την έκρηξη των δαπανών, τις ελλείψεις σε δυναμικό και υποδομή, τη χαμηλή διοικητική αυτοτέλεια, την έλλειψη υπευθυνότητας των διευθυντών τμημάτων, την ανυπαρξία επιχειρηματικής κουλτούρας των εργαζομένων και κυρίως την αδυναμία παροχής κατευθυντήριων εντολών λόγω ανυπαρξίας αναπτυξιακής πολιτικής. 24,25,26

Παρά τα συσσωρευμένα προβλήματα, με συστηματική προσπάθεια εκσυγχρονισμού μέσα σε από ένα πλαίσιο συνδυασμένων δράσεων με κυριότερα χαρακτηριστικά την Ανάπτυξη και την Ποιότητα είναι δυνατή η οργάνωση μιας αποτελεσματικής Διοίκησης.

            Η αποτελεσματική διοίκηση προϋποθέτει την αλλαγή νοοτροπίας με την μορφή «κύματος» σε όλα τα επίπεδα του οργανισμού και όχι μόνο στην κορυφή και την αξιοποίηση εξειδικευμένων στελεχών με αξιόλογες προπτυχιακές και διοικητικοοικονομικού κυρίως χαρακτήρα μεταπτυχιακές σπουδές ή/και επιτυχημένη αποδεδειγμένη επαγγελματική εμπειρία στις διοικήσεις οργανισμών ή φορέων, αλλά κυρίως με διοικητική κουλτούρα, με ισχυρή προσωπικότητα και στρατηγικές προτάσεις για την αποτελεσματική αντιμετώπιση και επίλυση των εστιών παθογένειας του ελληνικού Εθνικού Συστήματος Υγείας. 27

Βιβλιογραφία

1. Χλέτσος Μ. «Σκέψεις γύρω από την ύπαρξη Κράτους Πρόνοιας στην Ελλάδα»http://library.panteion.gr:8080/dspace/bitstream/123456789/1584/1/hletsos_leviathan_10.pdf

1. Θωμαΐδης ? (1973) Γιάννης Τούντας «Υπηρεσίες Υγείας» Εκδόσεις [Κ2] Οδυσσέας Νέα Υγεία σελ 484

1. ΘΕΟΔΩΡΟΣ Ι. ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ «Η ιστορική πορεία του Υπουργείου Υγείας στην Ελλάδα (1833-1981)» IATPIKO BHMA • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2008

1. Κώστας Δίκαιος «Πολιτικά κόμματα και πολιτική υγείας : η υγειονομική περίθαλψη ως πολιτικό διακύβευμα» 74- 93 στο Κυριάκος Σουλιώτης «Πολιτική και Οικονομία της Υγείας», εκδ Παπαζήση,

1. Χρήστος Ζηλιδης «Αρχές και εφαρμογές Πολιτικής υγείας – Η ΜΕΤΑΡΥΘΜΙΣΗ 2000 -2004», Επιστήμες Διοίκησης και οικονομίας της υγείας σελ 116-117, 245-251και 200-201 «ενοποίηση υγείας πρόνοιας» - αδρός απολογισμός.

1. Οικονόμου Χ, «Πολιτικές Υγείας στην Ελλάδα και τις Ευρωπαϊκές Κοινωνίες» , εκδ ? Τόπος ? έτος ? σελ 186- 194,257

1. Μάνος Σαββάκης, Ανακοίνωση στο 1ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μονάδων Κοινωνικής Φροντίδας, Άγιος Νικόλαος, 9-10 Μαΐου 2011. Αναδιάρθρωση των Κρατικών Πολιτικών στο Χώρο της Υγείας: Προς την Εγκαθίδρυση μιας Ηθικής της Επικοινωνίας;

1. Ο ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΣ ΕΟΠΥΥ  3/1/ 2012http://liaropoulos. wordpress. com

1. Χρήστος Ζηλίδης «Οι Απαιτήσεις της Ασφαλιστικής Κρίσης στην Υγεία και ο ΕΟΠΥ», «Η Ημερησία», Πέμπτη 14 Απριλίου 2011

1. ΝΟΜΟΣ - 1397 - 1983. Εθνικό σύστηµα υγείας

11.  Αθανασία Αλεξιάδου «Η Μεταρρύθμιση του Εθνικού Συστήματος Υγειας», ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH

12.   Καρατζάς, Νίκος «Η ώρα των μάνατζερ στα νοσοκομεία», Βήμα 20/09/2007

13.  Ν. 2889/2001 - Βελτίωση και εκσυγχρονισμός του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες διατάξεις

14.  Ν. 3329/2005 - Εθνικό Σύστημα Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και λοιπές διατάξεις

15.  NOMOΣ ΥΠ’ ΑΡΙΘ. 3527 Κύρωση συμβάσεων υπέρ νομικών προσώπων εποπτευόμενων από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και λοιπές διατάξεις. 3527 του 2007

16.  NOMOΣ ΥΠ’ ΑΡΙΘ.  3580 & 3599/2007

17.  NOMOΣ ΥΠ’ ΑΡΙΘ.  3868/2010

18.  NOMOΣ ΥΠ’ ΑΡΙΘ.  3918/2011

19.  NOMOΣ ΥΠ’ ΑΡΙΘ.  4025/2011

20.  NOMOΣ ΥΠ’ ΑΡΙΘ.  4052/2012

21.  Αθανασία Αλεξιάδου «ΤO KANONIΣTIKO ΠΛAIΣIO ΛEITOYPΓIAΣ NOΣOKOMEIOY ΕΣΥ» http://www.special-edition.gr

 /pdf_dioik_enim/pdf_de_54/alexiadou.pdf, ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH

22.  Απόφαση Συμβουλίου της Επικρατείας (1574/2006)

23.  Απόφαση Συμβουλίου της Επικρατείας 956/2011 (25/2/2010

24.  Γ. Αναγνώστου και Οικονομοπούλου Χριστίνα, «Η εισαγωγή του Θεσμού του Διοικητή Στα Ελληνικά Δημόσια Νοσοκομεία, Μια πρώτη αποτίμηση του Θεσμού» ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH τεύχος 27, Σεπτέμβριος 2003

25.  Βασίλης Ν. Κέφης «ΔΗΜΟΣΙΕΣ ΕΠΙΕΙΡΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΟ ΜΑΝΑΤΖΜΕΝΤ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ»http://www.special-edition.gr/pdf_dioik_enim/pdf_de_53/kefis.pdf ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH Βασίλης Ν. Κέφης τεύχος 48

26.  Κ. Σουλιώτη,Σ. Γκρέγκορυ, Α. Μπαλασοπούλου, Γ. Κυριόπουλου, «ΛHΨΗ ΑΠΟΦAΣΕΩΝ ΚΑΙ ΔΙΟIΚΗΣΗ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕIΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛAΔΑ: ΕΡΕΥΝΗΤΙΚA ΕΥΡHΜΑΤΑ ΑΠO ΤΗ ΜΕΛEΤΗ: «HOSPITAL . ≪SPOUDAI≫, Vol. 59, No 1-2, (2009), University of Piraeus, pp. 142-174

27.  Richard B. Saltman, Antonio Durαn,Hans F.W. Dubois,» Governing Public Hospitals Reform strategies and the movement towards institutional autonomy» World Health Organization 2011, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies

https://www.facebook.com/notes/lefteris-bournousouzis/%CF%84%CE%BF-%CE%B5%CE%B8%CE%BD%CE%B9%CE%BA%CF%8C-%CF%83%CF%8D%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BC%CE%B1-%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE%AF%CE%B1%CF%82-%CE%BA%CE%B1%CE%B9-%CE%B7-e%CF%80%CE%B9%CE%BB%CE%BF%CE%B3%CE%AE-%CF%83%CF%84%CE%B5%CE%BB%CE%B5%CF%87%CF%8E%CE%BD-%CE%B4%CE%B9%CE%BF%CE%AF%CE%BA%CE%B7%CF%83%CE%B7%CF%82/390646380987955