Περίληψη
Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αποτύπωση της τυπολογίας της ασκούμενης πολιτικής σε διαφορετικά κράτη πρόνοιας, η συνοπτική αποτύπωση του Ελληνικού μοντέλου κοινωνικής πολιτικής και ο γενικός σχολιασμός περί τη δημιουργία του νέου φορέα υγειονομικής κάλυψης του ελληνικού πληθυσμού, του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας – ΕΟΠΥΥ που έχει προκύψει από την ενοποίηση του κλάδου υγείας του ΙΚΑ (μισθωτοί ιδιωτικού τομέα), του ΟΠΑΔ (δημόσιοι υπάλληλοι), του ΟΑΕΕ (έμποροι - βιοτέχνες) και του ΟΓΑ (αγρότες).
Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση επιλεγμένης βιβλιογραφίας (βιβλία και επιστημονική αρθογραφία) αλλά και αναζήτηση άρθρων και απόψεων στον Ημερήσιο Τύπο και στο διαδίκτυο.
Διαπιστώσεις: Το ασφαλιστικό σύστημα βρίσκεται άλλη μια φορά σε κρίση λόγω των δομικών ανεπαρκειών του οικονομικού μοντέλου της χώρας, της παγκόσμιας και εγχώριας οικονομικής κρίσης και της συνεπαγόμενης πολιτικής αβεβαιότητας
Συμπεράσματα: Μέσω του ΕΟΠΥΥ ολοκληρώνεται μια προσπάθεια μεταρρύθμισης του ασφαλιστικού συστήματος που ξεκίνησε την τελευταία τετραετία με την ενοποίηση εκατοντάδων ασφαλιστικών ταμείων σε 6 κύρια. Η δύσκολη οικονομική συγκυρία, το «μνημόνιο» και το αρνητικό οικονομικό περιβάλλον λειτουργούν καταλυτικά στην υιοθέτηση αλλεπάλληλων σκληρών, απαραίτητων και έντονων αλλαγών στις εργασιακές σχέσεις και στις οικονομικές απολαβές των παραγωγών υγείας (προμηθευτές και Ιατροί).
Ευρωπαϊκό Κράτος Πρόνοιας
Το Ευρωπαϊκό Κράτος Πρόνοιας ή Κοινωνικό Κράτος είναι ένα πολυδιάστατο μίγμα ρυθμίσεων και κανόνων που αποτέλεσε τη διάδοχο κατάσταση των φιλανθρωπικών πολιτικών που κάλυπταν υποτυπωδώς τις ανάγκες του εργατικού δυναμικού κατά τη βιομηχανική επανάσταση1. Οι πολιτικές αυτές δεν εκφράζουν ένα δόγμα, βρίσκονται πάντα σε συνεχή ζύμωση και προσαρμογή. Προσπαθούν να δώσουν μια κοινωνική νομιμοποίηση του καπιταλιστικού οικονομικού μοντέλου ανάπτυξης και της αστικής κοινοβουλευτικής δημοκρατίας και καθορίζονται από την αποτελεσματικότητα των μαχών του συνδικαλιστικού και αγροτικού κινήματος το βαθμό αμφισβήτησης του συστήματος και τις ανάγκες της κάθε εποχής και για το λόγο αυτό συνήθως αντανακλούν τις οικονομικές δυνατότητες. 2,3
Οι ρυθμίσεις αυτές εφαρμόστηκαν, αναπτύχθηκαν και ενδυναμώθηκαν παράλληλα με την καπιταλιστική οικονομία, προσπαθώντας να περιορίσουν την επιχειρηματική και βιομηχανική ασυδοσία. Κυριότερος στόχος των υιοθετούμενων κανόνων κοινωνικής πρόνοιας ήταν η οικονομική ανάπτυξη – κερδοφορία και η εξάπλωση του θεσμού της μισθωτής εργασίας σε ένα περιβάλλον σταθερότητας, κοινωνικής συνοχής και κοινωνικής δικαιοσύνης. 4
Μια περιγραφική προσέγγιση του ορισμού του κοινωνικού κράτους αφορά στην απαρίθμηση παρεμβάσεων με στόχο τη δημιουργία ενός πλέγματος προστασίας για τους αδύναμους και για τη μεσαία τάξη, σε τομείς όπως είναι η υγεία, η προσχολική εκπαίδευση, η ασφάλιση, η μισθωτή εργασία, τα δάνεια, η ισότητα, η μετανάστευση και η στέγαση.5,6
Οι περίοδοι ανάπτυξης του κράτους πρόνοιας
Το κράτος πρόνοιας πρωτοεμφανίστηκε στην Αρχαία Ελλάδα, μέσω της εφαρμογής του θεσμού του «Ιατρικού» που ήταν εισφορά των πολιτών για τη δωρεάν παροχή ιατρικών υπηρεσιών από τους «Δημοσιεύοντες Ιατρούς» ή για την παροχή κρατικών επιδομάτων 7,8.
Οι θεσμοί αυτοί διατηρήθηκαν και κατά τη ρωμαϊκή και βυζαντινή περίοδο και μετεξελίχθηκαν σε πρωτοβουλίες κοινωνικών ομάδων (και εργασιακών συντεχνιών κατά τον Μεσαίωνα) και αποτέλεσαν τη βάση ύπαρξης αλληλοβοηθητικών ταμείων κατά τον 18 αιώνα 8.
Το Κράτος Πρόνοιας άρχισε να αποκτά τη σύγχρονη μορφή του με την ανάπτυξη κρατικής ευθύνης στον τομέα της υγείας στη Γερμανία και στην Αγγλία με τα μοντέλα Bismarck και Beveridge αντίστοιχα. Στη Γερμανία το σύστημα αναπτύχθηκε από τον καγκελάριο Μπίσμαρκ, το 1881, με κριτήριο κάλυψης την κοινωνική ασφάλεια και την επαγγελματική θέση ενώ στην Αγγλία, πολύ αργότερα, με το σύστημα της «καθολική κάλυψης» που στηρίχτηκε στη φορολογία και αποτέλεσε τον προπομπό της Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας (National Health Service - NHS) 1,5.
Τα στάδια ανάπτυξης του κράτους πρόνοιας έχουν μια αμφίδρομη σχέση και αντιστοιχούν στα στάδια ανάπτυξης της καπιταλιστικής οικονομίας. Τα στάδια αυτά είναι:
α) το πρώιμο στάδιο
β) το στάδιο της σταθεροποίησης μετά την οικονομική κρίση του ‘30 και το Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο,
γ) το στάδιο της ανάπτυξης και της οικονομικής ανασυγκρότησης της Ευρώπης και
δ) το στάδιο της κρίσης και της αμφισβήτησης που συνδέθηκε με την πετρελαϊκή κρίση στα μέσα της δεκαετίας του ‘70.
Μοντέλα ανάπτυξης του κράτους Πρόνοιας
Για τη διευκόλυνση της μελέτης των πολιτικών κοινωνικής πρόνοιας έχουν κατηγοριοποιηθεί τα μοντέλα ανάπτυξης βάσει ποικίλων κριτηρίων. Η πρώτη κατηγοριοποίηση του Titmuss (1974) διακρίνει τρία μοντέλα: 1,5,9
1. Το υπολειμματικό μοντέλο, σύμφωνα με το οποίο το κράτος παρεμβαίνει όταν αποτυγχάνει η αγορά και η οικογένεια,
2. Το βιομηχανικό – επιχειρησιακού τύπου μοντέλο, σύμφωνα με το οποίο οι ανάγκες καλύπτονται ανάλογα με την εργασία και την απόδοση, ενώ αναγνωρίζονται και οι πολιτικές για την παιδεία και την ασφάλιση (Bismark).
3. Το θεσμικό αναδιανεμητικό μοντέλο, σύμφωνα με το οποίο το κράτος έχει πλήρη κοινωνική λειτουργία (Βeveridge).
Εναλλακτική πρόταση κατηγοριοποίησης του κράτους πρόνοιας αποτελεί του Δανού κοινωνιολόγου Esping - Andersen, σύμφωνα με τον οποίο το κράτος πρόνοιας διακρίνεται σε:
1. Φιλελεύθερο: χαρακτηρίζεται από περιορισμένες παροχές για αυτούς που αποδεδειγμένα δεν μπορούν να καλύψουν τις κοινωνικές τους ανάγκες (ΗΠΑ, ΚΑΝΑΔΑΣ, ΑΥΣΤΡΑΛΙΑ).
2. Συντηρητικό: ανταποδοτική πρόνοια ανάλογη με την εργασία, την τάξη και τη θέση (κορπορατισμός). Έχει περιορισμένο αναδιανεμητικό ρόλο σε αυτούς που δεν συμμετέχουν στην παραγωγική διαδικασία (ΑΥΣΤΡΙΑ, ΓΕΡΜΑΝΙΑ, ΓΑΛΛΙΑ, ΙΤΑΛΙΑ).
3. Σοσιαλιστικό: Συνδέεται με την έννοια του «πολίτη»και έχει καθολική κάλυψη των αναγκών από το κράτος (ΣΚΑΝΔΙΝΑΒΙΑ).
Σημειώσεις:
1. ο Esping Andersen, σε συνέντευξη του στον Γιάννη Tριανταφύλλου, σχολιάζοντας την επικράτηση των συντηρητικών στη Σουηδία, δηλώνει πως «είναι ζωτικής σημασίας να μη συγχέουμε το μοντέλο κοινωνικού κράτους ανάλογα με το ποιο κόμμα είναι στην εξουσία. Τα κόμματα δίνουν μικρές κατευθύνσεις, αλλά δεν κλονίζουν ένα επιτυχημένο μοντέλο» 10.
2. Σύμφωνα με τον Χλέτσο «χρησιμοποιούμε τους όρους «σοσιαλιστικό», «συντηρητικό» επειδή κατά κάποιο τρόπο για την πλειονότητα του κόσμου είναι ταυτισμένοι με συγκεκριμένες πολιτικές κυβερνήσεις. Αυτό δεν σημαίνει ότι ένα «σοσιαλδημοκρατικό» πολιτικό καθεστώς δεν μπορεί να είναι πιο συντηρητικό από αυτό που αποκαλούν «δεξιό» πολιτικό καθεστώς» 1
Ο Ferrera (1996), από την άλλη, επισημαίνει ιδιομορφίες και κοινά ιστορικά στοιχεία στην ανάπτυξη της Ιταλίας, της Ισπανίας, της Πορτογαλίας και της Ελλάδας και συμπληρώνει την τριάδα του Esping με ένα τέταρτο τύπο κράτος πρόνοιας, αυτό της Νότιας Ευρώπης. Η πρόνοια παρέχεται, κυρίως, από την οικογένεια και τα ασφαλιστικά ταμεία, ενώ το κράτος περιορίζεται στην παροχή συντάξεων. Τα αρνητικά χαρακτηριστικά του μοντέλου συνίστανται στην ευνοιοκρατία, τη χαμηλή αποδοτικότητα των δημοσίων υπηρεσιών, την έλλειψη στεγαστικής πολιτικής, την ανορθολογική ανάπτυξη, τη δυσαρέσκεια των χρηστών, την εισφοροδιαφυγή και τη φοροδιαφυγή . 11
Οι περίοδοι οικονομικής κρίσης και η αμφισβήτηση της οικονομικής αποτελεσματικότητας του κοινωνικού κράτους στην Ευρωπαϊκή Ένωση
Τα τελευταία τριάντα (30) χρόνια υπάρχει αμφισβήτηση της οικονομικής αποτελεσματικότητας του κράτους πρόνοιας, ως μηχανισμού πρόληψης, κοινωνικής δικαιοσύνης και ευημερίας, αφού δεν μπόρεσε να δώσει λύση στα προβλήματα της ύφεσης, της ανεργίας, της ταχύτατης γήρανσης του πληθυσμού και της αύξησης του κόστους περίθαλψης 6,9.
Ο Πρόεδρος του China Investment Corporation Jin Liqun σε συνέντευξη του στον τηλεοπτικό σταθμό «Al Jazzera» (2011) υποστηρίζει ότι οι κοινωνικές νομοθεσίες στην Ευρώπη είναι ξεπερασμένες, το σύστημα κινήτρων απορρυθμισμένο και το κράτος πρόνοιας υπεύθυνο για την κρίση χρέους, ενώ θεωρεί απαραίτητη την εφαρμογή μεταρρυθμίσεων σε αντάλλαγμα της υποστήριξης της Κίνας προς την Ευρωζώνη 12.
Επίσης, ο αμερικανός Πρόεδρος του Ιδρύματος Οικονομικών Τάσεων (Foundation of Economic Trends) Jeremy Rifkin τονίζει ότι για το μέσο αμερικανό πολίτη «Ευρώπη» σημαίνει: «προκατάληψη κατά της αγοράς, άκαμπτες εργασιακές πολιτικές, καλομαθημένοι εργάτες, πληθυσμός που γερνάει, κατεστραμμένο σύστημα κοινωνικής πρόνοιας, υπερβολική γραφειοκρατία. Τελικά ένα μουσείο….» Ο ίδιος δεν συμμερίζεται αυτήν την άποψη και συνειδητοποιεί ότι η ελευθερία για τον ευρωπαίο πολίτη έχει σχέση με την ποιότητα της ζωής και των ευρύτερων κοινωνικών σχέσεων και παράλληλα διακρίνει μια διαφορά στους στόχους που θέτουμε ως άτομα. Στη χώρα του (ΗΠΑ) ο πολίτης ζητά ατομικές ευκαιρίες για να πετύχει ενώ στην Ευρώπη ο πολίτης αναζητά καλή ποιότητα ζωής για την οικογένεια και για την κοινωνία που ζει. Αυτή η πολιτισμική διαφορά δίνει ελπίδες για την επιτυχία του ξεχωριστού πειράματος, την ανάπτυξη δηλαδή ενός δικτύου οικονομιών, αγορών, κοινωνιών και χωρών που τα κράτη μέλη του θα κερδίζουν χωρίς να δρα το ένα ανταγωνιστικά προς το άλλο 13.
Από την άλλη όμως, τα τελευταία 100 χρόνια, το ευρωπαϊκό πολιτικοοικονομικό σύστημα και το κοινωνικό κράτος έχουν αντιμετωπίσει αποτελεσματικά δεκάδες κρίσεις όπως το «κραχ» του1930, το Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο, τις πετρελαϊκές κρίσεις του ‘70 και τη διάλυση της Σοβιετικής Ένωσης. Οι πολιτικές δυνάμεις έχουν επιδείξει μια ξεκάθαρη πρόθεση εξορθολογισμού και περιορισμού των κοινωνικών δαπανών με αλλαγές και μειώσεις καλύψεων αλλά δεν ζήτησαν την αναίρεση των κοινωνικών δικαιωμάτων και συνεχίζουν να διακηρύττουν ως θεμελιώδη πολιτικά δικαιώματα την εργασία, τον επαρκή ελεύθερο χρόνο, την κοινωνική προστασία βάσει ενός συστήματος επιδομάτων, συντάξεων και παροχών καθώς και τις εγγυήσεις για ύπαρξη πρόσβασης δημόσιας και δωρεάν υγείας και παιδείας. Επιπροσθέτως, αναγνωρίζουν ως προβλήματα τη φτώχεια, τον κοινωνικό αποκλεισμό, την υπογεννητικότητα και την ανεργία 2,3,6,14,15.
Το μοντέλο της Ελλάδας
Το κράτος πρόνοιας έχει τρεις κύριους πυλώνες: α) της υγείας που καλύπτει το σύνολο των πολιτών, β) της πρόνοιας που καλύπτει αυτούς που βρίσκονται ή κινδυνεύουν να βρεθούν σε κατάσταση ανάγκης και γ) της κοινωνικής ασφάλισης που καλύπτει τους εργαζόμενους.
Ο πυλώνας της υγείας είχε βραδεία ανάπτυξη αφού και η ίδρυση Υπουργείου Υγείας έγινε εκατό περίπου χρόνια μετά την ίδρυση της Ελληνικής Δημοκρατίας 1. Στα πρώτα εκατό χρόνια, το Ελληνικό κράτος διέθετε την πλειοψηφία των πόρων του στον αγώνα των ενόπλων δυνάμεων για την απελευθέρωση του υπόδουλου Ελληνισμού. Πριν από την ίδρυση του Υπουργείου υπήρξε μια υποτυπώδης υγειονομική περίθαλψη με τους παρακάτω κύριους σταθμούς:
Την ίδρυση:
• του πρώτου υγειονομικού τμήματος, υπό την εποπτεία του Ιατρού του Όθωνα Witmer (1833),
• της Ιατρικής Σχολής (1837) (ιατροί και μαιευτές),
• των πρώτων νοσοκομείων όπως το Δημοτικό Νοσοκομείο της Αθήνας, το Νοσοκομείο Παίδων (1896), το Νοσοκομείο Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας» (1873) και το Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός» (1881).
Μέχρι και τα πρώτα μεταπολεμικά χρόνια, υπήρχε μεγάλη έλλειψη επαγγελματιών υγείας, το επίπεδο υγείας ήταν χαμηλό και υπήρχε μεγάλη συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης, λέπρας και αφροδισίων νοσημάτων. Το 1953 έγινε η πρώτη σοβαρή προσπάθεια ίδρυσης Εθνικού Σσυστήματος Υγείας με την ομόφωνη ψήφιση του διατάγματος 2592/53 που προωθούσε παρόμοιες ρυθμίσεις με το σύστημα της Αγγλίας. Δυστυχώς η ανάπτυξη του Διατάγματος ήταν μερική, υλοποιήθηκαν μόνο η διάκριση της χώρας σε περιφέρειες, τα κοινοτικά ιατρεία και τα συμβούλια ιατρικής αντίληψης.
Οι προσπάθειες για την υιοθέτηση ενός ολοκληρωμένου συστήματος συνεχίστηκαν και με την πρόταση του Λουκή Πάτρα (1965) για θέσπιση οικογενειακού ιατρού με αμοιβή κατά πράξη και ενιαίου φορέα περίθαλψης, της ολοκληρωμένης πρότασης του ΚΕΠΕ για σύσταση ενιαίας εθνικής υπηρεσίας υγείας και ενιαίου φορέα ασφάλισης και κυρίως με το Νομοσχέδιο του Δοξιάδη που είχε αποδεχτεί την πλήρη και αποκλειστική απασχόληση των νοσοκομειακών ιατρών και τη σύσταση Αγροτικών Ιατρείων και Κέντρων Υγειας., θεσμοί που υλοποιήθηκαν το 1983 με την ίδρυση του ΕΣΥ. 8,16
Το ΕΣΥ είχε την υποστήριξη και των δυο κομμάτων που εναλλάχτηκαν τα τελευταία τριάντα χρόνια στην εξουσία και δεν αποτέλεσε εκλογικό διακύβευμα σε καμία εκλογική αναμέτρηση. Οι σοσιαλιστές είχαν αποδεχτεί την ελεύθερη επιλογή και την ύπαρξη ενός παράλληλου ιδιωτικού συστήματος και οι συντηρητικοί είχαν αποδεχτεί τις αρχές του κοινωνικού κράτους με ένα δημόσια χρηματοδοτούμενο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης 17.
Τα χαρακτηριστικά του ΕΣΥ που προβλέφθηκαν στον αρχικό νόμο, δεν έχουν υλοποιηθεί ακόμα στο σύνολό τους. Έχει αναπτυχτεί σε ικανοποιητικό βαθμό η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας καθ’ όλο το 24ωρο, 365 μέρες το χρόνο με το σύστημα εφημεριών στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, η περιφερειακά αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος (ΥΠΕ), η διοίκηση με επιστημονικές μεθόδους, ο έλεγχος με τη δημιουργία Σώματος Επιθεωρητών Υγείας Πρόνοιας, η αποκλειστική απασχόληση των ιατρών ενώ εκκρεμεί η πλήρης ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ιδιαίτερα στην ύπαιθρο όπου υπάρχει ελεύθερη πρόσβαση κυρίως στα Κέντρα Υγείας και τα Περιφερειακά Ιατρεία τους 17,18,19.
Ο δεύτερος πυλώνας του κράτους πρόνοιας, αυτός της πρόνοιας, δεν αποσκοπεί στην κάλυψη τυποποιημένων μελλοντικών αναγκών ή κινδύνων. Οι δράσεις του έχουν άμεσο και προφανές όφελος για τους χρήστες υπηρεσιών όπως είναι τα ιδρύματα προστασίας των παιδιών, των αναπήρων και άλλων ανάλογων κοινωνικά ευπαθών ομάδων πολιτών. Οι δομές αυτές ενοποιήθηκαν με τον τομέα υγείας, όταν ολοκληρώθηκε η περιφερειακή συγκρότηση του συστήματος υγείας (ΠΕΣΥ, 2001) με τη μετατροπή του σε ΠΕΣΥΠ. Οι δομές που απορροφήθηκαν, ήταν δομές του Υπουργείου Υγείας για την προστασία του παιδιού, της μητέρας και της οικογένειας όπως το ΠΙΚΠΑ, οι παιδουπόλεις, τα Ιατροκοινωνικά κέντρα, τα οικοτροφεία και τα ιδρύματα χρόνιων παθήσεων 18,17.
Με το τρίπτυχο «αξιολόγηση - αποκέντρωση - περικοπή δαπανών» οδηγηθήκαμε στη μετάθεση ευθυνών χωρίς την απαραίτητη μεταφορά πόρων στην περίπτωση των παιδικών σταθμών, των Κέντρων Ανοικτής (Εξωϊδρυματικής) Προστασίας Ηλικιωμένων (ΚΑΠΗ) και του προγράμματος «Βοήθεια στο Σπίτι», τα οποία μεταβιβάστηκαν στην Τοπική Αυτοδιοίκηση18,20.
Ο πυλώνας της κοινωνικής ασφάλισης ξεκίνησε το 1836 με τη σύσταση Ναυτικού Απομαχικού Ταμείου (ΝΑΤ), με έναρξη πραγματικής λειτουργίας του το 1861. Τότε ήταν που καθιερώθηκε η χορήγηση σύνταξης κατά την ηλικία των 60 ετών για τους δημοσίους υπαλλήλους, η χορήγηση συντάξεων στις χήρες και τα ορφανά των γερουσιαστών, καθώς και η χορήγηση αναπηρικών συντάξεων. Το 1915 με την ψήφιση του Νόμου 551 καθιερώθηκε η αποζημίωση για τα ατυχήματα. Επτά χρόνια μετά με τον νόμο 2868/1922 «Περί υποχρεωτικής ασφαλίσεως των εργατών και ιδιωτικών υπαλλήλων» ξεκίνησε ο θεσμός των κλαδικών ασφαλιστικών ταμείων21,22.
Το 1932 έγινε η πρώτη προσπάθεια ύπαρξης ενιαίου ταμείου όλων των μισθωτών, αλλά από το φόβο της επιβάρυνσης του κόστους εργασίας από τις ασφαλιστικές εισφορές, από τις έντονες αντιδράσεις των ιατρών γιατί περιοριζόταν η ελεύθερη επιλογή, των αντιδράσεων των συγχωνευόμενων ταμείων και της πτώσης της κυβέρνησης Βενιζέλου το σχέδιο ματαιώθηκε.
Το 1934 επιλέχτηκε το μοντέλο Bismark για την ασφάλιση και ψηφίστηκε ο βασικός Νόμος 6298/1934 «Περί Κοινωνικών Ασφαλίσεων», οπότε ιδρύθηκε το ΤΑΕ (Ταμείο Εμπόρων) και ΤΕΒΕ (Ταμείο Επαγγελματιών και Βιοτεχνών Ελλάδος) και το 1935 καθιερώθηκε η υποχρεωτική ασφάλιση όλων των μισθωτών στο Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων (ΙΚΑ).H ασφαλιστική κάλυψη του πληθυσμού ολοκληρώθηκε το 1961 με την ίδρυση του Οργανισμού Γεωργικών Ασφαλίσεων (ΟΓΑ) 21,22.
Με παρόμοιες νομοθετικές ρυθμίσεις μέχρι το 1995 είχαμε 83 φορείς κύριας ασφάλισης για 4.097.570 εργαζόμενους (38 φορείς για ασφάλιση εργαζομένων ιδιωτικού τομέα, 13 για τραπεζικούς, 8 για προσωπικό δημοσίων επιχειρήσεων, 6 για ανεξάρτητους επαγγελματίες, 11 για ελεύθερους επαγγελματίες, 6 για εργαζόμενους Τύπου, 1 για αγρότες και 25 επικουρικά ταμεία δημοσίων υπάλληλων). Η ΓΣΕΕ με εκδόσεις, έρευνες και δημόσιες παρεμβάσεις της ζητούσε την ομαδοποίησή τους σε επτά (7) κύρια ταμεία και την καταπολέμηση της εισφοροδιαφυγής και της φοροδιαφυγής, -που την εκτιμούσε σε 31 % του ΑΕΠ- και την ως εκ τούτου στέρηση πόρων από τα ταμεία 21,22,23.
Το 2008 με το Νόμο της ασφαλιστικής μεταρρύθμισης και της ενοποίησης των ταμείων έγινε αφαίρεση προνομιακών ρυθμίσεων που έθιγαν την ευημερία των μελλοντικών γενεών προς όφελος των τωρινών συνταξιούχων και έγινε προσπάθεια ισότιμης κατανομής προνομίων και υποχρεώσεων 24.
Οι φορείς ασφάλισης μειώθηκαν στους δεκατρείς (13), εκ των οποίων οι πέντε είναι κύριας ασφάλισης (ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΑΕΕ, ΕΤΑΑ, ΕΤΑΠ ΜΜΕ), οι έξι (6) επικουρικής ασφάλισης και οι δύο (2) πρόνοιας. Το 2011, με τον Νόμο 3918 ο Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου (ΟΠΑΔ) έγινε ταμείο και έτσι έχουμε, πλέον, έξι (6) κύρια ταμεία ασφάλισης. Οι αλλαγές που έγιναν αφορούσαν κυρίως στον κλάδο σύνταξης, ενώ δεν αναπτύχθηκαν ενιαίοι κανόνες για τον κλάδο υγείας 21. Αυτό επιχειρείται, σήμερα, με την έναρξη λειτουργίας του νέου φορέα υγειονομικής κάλυψης, ΕΟΠΥΥ, που έχει προκύψει από την ενοποίηση του κλάδου υγείας του ΙΚΑ (μισθωτοί ιδιωτικού τομέα), του ΟΠΑΔ (δημόσιοι υπάλληλοι), του ΟΑΕΕ (έμποροι - βιοτέχνες) και του ΟΓΑ (αγρότες).
Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας - ΕΟΠΥΥ
Η ίδρυση του ΕΟΠΥΥ οδηγεί στην απόσπαση του κλάδου υγείας των τεσσάρων κυριοτέρων ταμείων που καλύπτουν το 90 % του ελληνικού πληθυσμού από το υπουργείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων και στη διασύνδεσή τους με το Υπουργείο Υγείας .
Η ενοποίηση αυτή, παρότι πραγματοποιείται σε μια πρωτόγνωρη οικονομική κοινωνική και πολιτική κρίση και σε ένα είναι εξαιρετικά δυσμενές περιβάλλον, που συνδυάζεται με ένα εκρηκτικό μίγμα χαμηλού επιπέδου απασχόλησης - μισθών και ανυπαρξία μιας ισχυρής κυβέρνησης για την άσκηση του απαιτούμενου ρυθμιστικού έλεγχου, δεν θα μπορούσε να καθυστερήσει άλλο. Η μέχρι τώρα υγειονομική κάλυψη έχει εξαντλήσει την βιωσιμότητά της και η ανάγκη ύπαρξης δωρεάν εξατομικευμένων παροχών υγείας από ένα νέο σύστημα έχει γίνει επιτακτική. 25,26,27,28.
Ο ΕΟΠΥΥ δημιουργήθηκε στηριζόμενος σε ένα πολυνομοσχέδιο που επιχειρεί μια συνολική αλλαγή στο σύστημα υγείας που αφορά στις προμήθειες υγείας, την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και τα φάρμακα. Για το λόγο αυτό, αρκετές ρυθμίσεις του παραπέμπονται σε μελλοντικές υπουργικές αποφάσεις που έως σήμερα (4/1/2012), τρεις (3) ημέρες μετά την επίσημη έναρξή του δεν έχουν ακόμη εκδοθεί27.
Ο κανονισμός παροχών και ο νόμος ίδρυσης του ΕΟΠΥΥ συγκρινόμενος με τους προηγούμενους των ενοποιούμενων ταμείων δείχνει μια διάθεση περιστολής δαπανών και ανάπτυξης ίσων ευκαιριών πρόσβασης.Τα πλεονεκτήματα του ΕΟΠΥΥ συνοψίζονται στα εξής:
• Εφαρμογή ενός ενιαίου κανονισμού παροχών υγείας και για τα τέσσερα (4) μεγάλα ταμεία (ΟΓΑ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ, ΙΚΑ), με αποτέλεσμα τη βελτίωση των παροχών, κυρίως για τους ασφαλισμένους του ΙΚΑ και του ΟΓΑ. Οι ασφαλισμένου δε του ΟΓΑ απέκτησαν πρόσβαση και στις ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας, ενώ οι ασφαλισμένοι του ΙΚΑ απέκτησαν το δικαίωμα να επισκέπτονται ιατρούς και εργαστήρια που είναι συμβεβλημένα με τον ΟΠΑΔ,
• Δυνατότητα ενιαίων διαγωνισμών για λειτουργικές δαπάνες του Οργανισμού29,
• Δυνατότητα περιορισμού των ενοικίων και καλύτερη αξιοποίηση των ήδη υπαρχόντων ιδιόκτητων κτιρίων,
• Δυνατότητα εφαρμογής συστημάτων ελέγχου για τη φαρμακευτική δαπάνη,
• Εξάλειψη παραβατικών συμπεριφορών των προμηθευτών υγείας (κυρίως των ιατρών που είναι και οι βασικοί παραγωγοί φροντίδας υγείας), αφού σε περιπτώσεις ανάπτυξης τέτοιων συμπεριφορών αυτοί πλέον δύναται να τιμωρηθούν με αποκλεισμό από το 90% της καλυπτόμενης αγοράς ασφαλισμένων.
• Μείωση του λειτουργικού κόστους των ταμείων με την ύπαρξη ενός Διοικητικού Συμβουλίου (ΔΣ) και λιγότερων ειδικών θέσεων συμβούλων και αντιπροέδρων29,
• Κανονισμό παροχών του μπορεί να αποτελέσει πρότυπο και για τα μη εντασσόμενα ταμεία που καλύπτουν το υπόλοιπο 10% του ελληνικού πληθυσμού.
• Αντιμετώπιση της ανισότιμης πρόσβασης στην υγεία που είναι εμφανής σε άτομα με χαμηλό εισόδημα και κατοίκους απομακρυσμένων γεωγραφικών περιοχών14,28,30 και
• Έμφαση στην αποδοτικότητα της διαχείρισης και όχι στην προσβασιμότητα του συστήματος από ιδιώτες ιατρούς.
Τα κυριότερα μειονεκτήματά του συνίστανται σε:
1. Περιορισμό του δικαιώματος της ελεύθερης επιλογής με χρηματική αποζημίωση για χρήση υπηρεσιών από μη συμβεβλημένους παρόχους υγείας.
2. Σύγχυση ως προς τη δομή και τους στόχους του νέου ταμείου αφού ο μεγαλύτερος αγοραστής υπηρεσιών υγείας διατηρεί παράλληλα και την ιδιότητα του προμηθευτή υπηρεσιών υγείας με τις δομές των πολυιατρείων του ΙΚΑ που αντίθετα με τα νοσοκομεία του ΙΚΑ δεν απορροφούνται από το ΕΣΥ 31.
3. Μη ορισμός νέων πηγών χρηματοδότησης και διαδικασίας αξιοποίησης της ακίνητης περιουσίας του Οργανισμού από εξωτερικούς συμβούλους αξιοποίησης 31,32.
4. Μη υιοθέτηση τεχνικών ελεγχόμενου κόστους ή σφαιρικού προϋπολογισμού στα συμβεβλημένα εργαστήρια και διατήρηση της αμοιβής κατά πράξη 33,34.
Οι διαχειριστικές εκκρεμότητες που πρέπει να ρυθμιστούν είναι οι εξής:
1. Έκδοση διευκρινιστικών εγκυκλίων για τον τρόπο τιμολόγησης εβδομαδιαίων ή μηνιαίων θεραπειών που βρίσκονται στο μεσοδιάστημα της αλλαγής.
2. Ενοποίηση των τεσσάρων ηλεκτρονικών υπηρεσιών συνταγογράφησης και εγκατάσταση συστήματος ασφαλείας προσωπικών δεδομένων των ασθενών,
3. Ενημέρωση του προσωπικού για τα νέα του καθήκοντα,
Προβλήματα σχετιζόμενα με τη λειτουργία του ΕΟΠΥΥ τα οποία χρήζουν επίλυσης είναι:
Α) Σε επίπεδο εργασιακών σχέσεων, ενώ καθιερώνει εξαιρετικά χαμηλές αμοιβές για τους ιατρούς με σύστημα μηνιαίας αντιμισθίας, αναιρεί την απόφασή του, αμείβοντας τους «προσωρινά» με το παλιό σύστημα της αμοιβής κατά πράξη, διογκώνοντας τεχνικά τη ζήτηση υπηρεσιών υγείας33, με σημείο διαφοροποίησης την ύπαρξη πλαφόν 200 ασθενών και μείωση της αμοιβής στο μισό, από 20 σε 10 ευρώ. Επίσης, δεν ξεκαθαρίζει τον τρόπο αμοιβής συμβασιούχων ιατρών αορίστου χρόνου των ταμείων που διατηρούν παράλληλα ιδιωτικό ιατρείο.
Β) Το κυριότερο πρόβλημα είναι η κακή χρονική συγκυρία έναρξης λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ καθώς και η διαχρονική έλλειψη αξιοπιστίας της δημόσιας διοίκησης. Η διοίκηση των συνεννοουμένων ταμείων είναι ίδια με αυτή του ΕΟΠΥΥ και παρά τις καλές προθέσεις δεν κατέστη δυνατό να είναι συνεπείς στις νομοθετικά κατοχυρωμένες υποχρεώσεις των ταμείων τους για εξόφληση εντός 45 ημερών, αφήνοντας για δυο περίπου χρόνια απλήρωτους τους επαγγελματίες υγείας με 2 δισ. ευρώ συσσωρευμένα χρέη.35
Αυτό το δυσμενές κλίμα συνδυασμένο με την πολιτική αβεβαιότητα μπορεί να οδηγήσει τους ιδιώτες ιατρούς σε άρνηση υπογραφής σύμβασης, τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων και του ΙΚΑ σε πρωτόγνωρο συνωστισμό ασθενών, τους ασθενείς σε απογοήτευση, τους προμηθευτές των παρακλινικών υπηρεσιών και των διαγνωστικών κέντρων σε απραξία αφού κανείς δεν θα μπορεί να συνταγογραφεί, την υγεία σε κρίση και τον ΕΟΠΥΥ, τελικά, στις καλένδες.
Συμπεράσματα
Παρά τις δυνατότητες που φαινομενικά έχει το νέο οργανωτικό σχήμα του ΕΟΠΥΥ και την προσπάθεια εξορθολογισμού του κόστους, δεν υπάρχει τρόπος διασφάλισης της υπέρβασης των μικρών και μεγάλων εσωτερικών δυσχερειών και της θετικής μελλοντικής του έκβασης. Και αυτό διότι δεν αντιμετωπίζει με ουσιαστικό τρόπο τις σημαντικές παθογένειες του συστήματος όπως είναι ο συνεχώς αυξανόμενος ρυθμός γήρανσης του πληθυσμού, με συνεπακόλουθο την αύξηση των υγειονομικών απαιτήσεων, καθώς και η συνεχιζόμενη παραγωγή ιατρών που μας κατατάσσει στην πρώτη θέση παγκοσμίως.
Παρόλα αυτά, πρέπει να καλλιεργηθεί η συνείδηση ότι η Ελλάδα βρίσκεται σήμερα σε ένα διαμετρικά αντίθετο σημείο από αυτό που βρισκόταν στις αρχές του 20ού αιώνα. Σήμερα δεν καλείται να παλέψει για τη διάσωση του παλαιού μοντέλου αλλά για τη βιωσιμότητα του νέου36. Αυτή η προσπάθεια απαιτεί διάλογο και συναίνεση σε επίπεδο πολιτικών, κομμάτων και συνδικάτων, αλλά κυρίως σε επίπεδο κοινωνίας. Η αδράνεια θα επιφέρει ολέθριες επιπτώσεις για όλους.
Βιβλιογραφία
1. Μιχάλης Χλέτσος «Σκέψεις γύρω από την ύπαρξη Κράτους Πρόνοιας στην Ελλάδα»http://library.panteion.gr:8080/dspace/bitstream/123456789/1584/1/hletsos_leviathan_10.pdf
2. Έλενα Σεφερτζη «Από την κρίση της συσσώρευσης στην κρίση του κράτους πρόνοιας Θέσεις» – τριμηνιαία επιθεώρηση http://www.theseis.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=149
3. Ανέστης Ταρπάγκος «Η κρίση δημοκρατικής αντιπροσώπευσης στο πεδίο της καπιταλιστικής ανασυγκρότησης και της αποδιάρθρωσης του Κράτους Πρόνοιας» Τεύχος 62, περίοδος: Ιανουάριος - Μάρτιος 1998 http://www.theseis.com/index.php?option=com_content&task=view&id=613&Itemid=29
4. Γ. Κατρούγκαλος «Η Ευρωπαϊκή Ένωση απέναντι στην κρίση του κράτους πρόνοιας» στο: "Θεσμοί κοινωνικής πολιτικής και προστασία των κοινωνικών δικαιωμάτων σε διεθνές και εθνικό επίπεδο", ΕΚΔΟΣΕΙΣ Νομική Βιβλιοθήκη
5. «ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ, ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ Όλγα Στασινοπούλου Αθήναhttp://library.panteion.gr:8080 /dspace/bitstream/ 123456789/94/1/koin+politiki.pdf
6. Hugh Rodman Leavell Lecture «Globalization, Poverty, and Health»,Journal of Public Health Policy (2007) 28, 2–25. doi:10.1057/ palgrave.jphp.3200119
7. Το Δημόσιο σύστημα υγείας στην αρχαία Ελλάδα http://hellinon.net/NeesSelides/SystimaYgeias.htm
8. Θωμαΐδης (1973) Γιάννης Τούντας «Υπηρεσίες Υγείας» Εκδόσεις Οδυσσέας Νέα Υγεία σελ 484
9. Σακελλαροπουλος Θ. (1999) «Αναζητώντας το Νέο Κοινωνικό Κράτος» στο «Η μεταρρύθμιση του κοινωνικού κράτους» Τόμος Ά Αθήνα, Κριτική σελ 23-67 http://www.epeksa.gr Sakellaropoulos / /Sak1999_anaz.pdf
10. Espring-Andersen «Κι όμως η παγκοσμιοποίηση έσπρωξε το κράτος πρόνοιας» Συνέντευξη στον ΓΙΑΝΝΗ ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ http://archive.enet.gr/online/ online_text/c=113,dt=14.11.2007,id=43603880
11. Ferrera M. (1996) The “southern model” of welfare in social Europe. Journal of European Social Policy 6 (1) 17-37
12. «Με το ευρωπαϊκό κράτος πρόνοιας τα έχει βάλει κινεζικό επενδυτικό κεφάλαιο» http://www.enet.gr/?i=news.el.article&id=323990
13. Jeremy Rifkin «Σύγκριση του Ευρωπαϊκού και Αμερικανικού Κοινωνικού και Οικονομικού Μοντέλου» Έμφαση, Ιούλιος Αύγουστος Σεπτέμβριος 2005
14. Miloslav Ransdorf 2006 ΓΝΩΜΟΔΟΤΗΣΗ της Επιτροπής Βιομηχανίας, Έρευνας και Ενέργειας προς την Επιτροπή Απασχόλησης και Κοινωνικών Υποθέσεων σχετικά με ένα ευρωπαϊκό κοινωνικό μοντέλο για το μέλλον (2005/2248(INI))
15. David Stuckler1«The health implications of financial crisis: A review of the evidence»,2, Sanjay Basu3, Marc Suhrcke4,5, Martin McKee2* © The Ulster Medical Society, 2009.http://www.ums.ac.uk/umj078/078%283%29142.pdf
16. ΘΕΟΔΩΡΟΣ Ι. ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ «Η ιστορική πορεία του Υπουργείου Υγείας στην Ελλάδα (1833-1981)» IATPIKO BHMA • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2008
17. Κώστας Δίκαιος «Πολιτικά κόμματα και πολιτική υγείας : η υγειονομική περίθαλψη ως πολιτικό διακύβευμα» 74- 93 στο Κυριάκος Σουλιώτης «Πολιτική και Οικονομία της Υγείας», εκδ Παπαζήση,
18. Χρήστος Ζηλιδης «Αρχές και εφαρμογές Πολιτικής υγείας – Η ΜΕΤΑΡΥΘΜΙΣΗ 2000 -2004», Επιστήμες Διοίκησης και οικονομίας της υγείας σελ 116-117, 245-251και 200-201 «ενοποίηση υγείας πρόνοιας» - αδρός απολογισμός.
19. Χαράλαμπος Οικονόμου «Πολιτικές Υγείας στην Ελλάδα και τις Ευρωπαϊκές Κοινωνίες» , σελ 186- 194,257
20. Μάνος Σαββάκης, Ανακοίνωση στο 1ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μονάδων Κοινωνικής Φροντίδας, Άγιος Νικόλαος, 9-10 Μαΐου 2011. Αναδιάρθρωση των Κρατικών Πολιτικών στο Χώρο της Υγείας: Προς την Εγκαθίδρυση μιας Ηθικής της Επικοινωνίας;
21. ΓΓΚΑ, Έννοια και εξέλιξη του συστήματος κοινωνικής ασφάλειας στην Ελλάδα, http://www.ggka.gr/asfalistikokefI.htm
22. Κυριόπουλος 2001 Γιάννης Τούντας «Υπηρεσίες Υγείας» Εκδόσεις Οδυσσέας Νέα Υγεία
23. ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 8/11/95 ΙΝΕΓΣΕΕ http://www.inegsee.gr/ekdoseis-periodika/enhmerwsh/enimerosi-teuxos-8.html
24. ΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΟΥΡΝΑΡΑΣ «Κοινωνική Ασφάλιση, Υγεία και Δημόσιο Χρέος: Πρόκληση ή Ευκαιρία για μια Αναπτυξιακή Στρατηγική;» Δεκέμβριος 2007 http://www.epkodi.gr/site/index.php/------articlestable-83/81-2009-03-27-12-22-15
25. Γιάννης Κυριόπουλος, Χαράλαμπος Οικονόμου,Κυριάκος Σουλιώτης «Υγεία και υπηρεσίες υγείας στα βαλκάνια» Εκδόσεις Παπαζήση σελ 126- 128
26. Λυκούργος Λιαρόπουλος «Η Συμβολή της Υγείας στην Κρίση» «Καθημερινή», Τρίτη 10 Μαΐου 2011
27. ΓΝΩΜΗ ΤΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΠΙ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΝΟΜΟΥ «ΔΙΑΡΘΡΩΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ»//www.eumedline.eu/post/GNWMH-THS-OKE-EPI-TOY-POLYNOMOSXEDIOY-GIA-THN-YGEIA
28. The Financial Crisis and Global Health Report of a High-Level Consultation World Health Organization, Geneva 19 January 2009http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/2009_financial_crisis_report_en_.pdf
29. Γιάννης Στουρνάρας «Διαπιστώσεις και προτάσεις για ένα νέο αναπτυξιακό και κοινωνικό πρότυπο», Καθημερινή σελίδα 143 01/01/2012
30. Μανώλης Χρυσάκης, Εύη Φαγαδάκη, Όλγα Παπαλιού, Ηλίας Σιάτης «Φτώχεια και Αποστέρηση στην Υγεία» Ινστιτούτο Κοινωνικής Πολιτικής, ΕΚΚΕ σελ 128
31. Ο ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΣ ΕΟΠΥΥ 3/1/ 2012http://liaropoulos. wordpress. com
32. ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΓΣΕΕ-ΑΔΕΔΥ «Η ελληνική οικονομία και η απασχόληση Ετήσια Έκθεση 2011», ΑΘΗΝΑ ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2011 σελ 344 366
33. Ηλίας Μοσιαλος Προλογος στο «Πολιτικές Υγείας στην Ελλάδα και τις Ευρωπαϊκές Κοινωνίες» Χαράλαμπος Οικονόμου, σελ 14-17
34. Χρήστος Ζηλίδης «Οι Απαιτήσεις της Ασφαλιστικής Κρίσης στην Υγεία και ο ΕΟΠΥ», «Η Ημερησία», Πέμπτη 14 Απριλίου 2011
35. Ρύθμιση για τα χρέη των Ταμείων Έθνος Κυριακή, 8/1/2012 http://www.ethnos.gr/article.asp?catid=22768&subid=2&pubid=63598045
36. SLAVOJ ŽIŽEKA «PERMANENT ECONOMIC EMERGENCY» New Left Review 64, July-August 2010http://newleftreview.org/?view=2853
37. Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) 1Καθορισμός αμοιβών των με σύμβαση θεραπευτών γιατρών του Ε.Ο.Π.Υhttp://www.ika.gr/gr/infopages/eopyy/docs/FEK_B_2456-2011_03112011.pdf
https://www.facebook.com/notes/lefteris-bournousouzis/%CF%84%CE%BF-%CE%BA%CF%81%CE%AC%CF%84%CE%BF%CF%82-%CF%80%CF%81%CF%8C%CE%BD%CE%BF%CE%B9%CE%B1%CF%82-%CF%84%CE%B7%CF%82-%CE%B5%CE%BB%CE%BB%CE%AC%CE%B4%CE%B1%CF%82-%CE%BA%CE%B1%CE%B9-%CE%BF-%CE%B5%CE%B8%CE%BD%CE%B9%CE%BA%CF%8C%CF%82-o%CF%81%CE%B3%CE%B1%CE%BD%CE%B9%CF%83%CE%BC%CF%8C%CF%82-%CF%80%CE%B1%CF%81%CE%BF%CF%87%CE%AE%CF%82-%CF%85%CF%80%CE%B7%CF%81%CE%B5%CF%83%CE%B9%CF%8E%CE%BD-%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE%AF%CE%B1%CF%82/307481435971117
