“ Σ. Δ. Ι. Τ. ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ; ”

Εισαγωγή

Σύμπραξη Δημοσίου και Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ) είναι η από κοινού συνεργασία του Iδιωτικού – επιχειρηματικού τομέα με το Δημόσιο τομέα κατόπιν συνεννοήσεως για συγκεκριμένο σκοπό. Η διεθνής ονομασία είναι Public Private Partnerships (PPPs). Παγκοσμίως αποτελούν το 4% των έργων υποδομής, ενώ στον ευρωπαϊκό χώρο διενεργούνται στη Γερμάνια, Ισπανία, Γαλλία, Ιταλία, Πορτογαλία κυρίως δε στην Αγγλία η οποία κατέχει μερίδιο 58% επί των ευρωπαϊκών ΣΔΙΤ. Τέλος στην Ελλάδα  θεσμοθετήθηκαν με τον νόμο 3389/2005.1,2

Οι πιο συνηθισμένοι τομείς όπου το ΣΔΙΤ επιλέγεται ως χρηματοδοτικό εργαλείο είναι της υγείας, της παιδείας, των οδικών μεταφορών, των σιδηροδρόμων, της ενέργειας, του αθλητισμού και της διαχείρισης αποβλήτων. Η συνήθης διαδικασία συνοπτικά συνίσταται στην παραχώρηση για 20 έτη ενός δημόσιου κτιρίου ή οικοπέδου ή νοσοκομείου σε έναν ιδιωτικό φορέα ο οποίος μπορεί να είναι κοινοπραξία, εταιρεία ή ιδιώτης, με την αντίστοιχη υποχρέωση του τελευταίου να εκσυγχρονίσει, μετατρέψει και παράσχει υπηρεσίες που υπαγορεύει το κράτος.

Η εν λόγω πρακτική δεν είναι ρηξικέλευθη αλλά συνιστά μια περισσότερο εξελιγμένη μορφή ενοικίασης ιδιόχρησης που προσομοιάζει με τη διαδικασία του Χρησιδανείου όπου ο ιδιώτης δίνει ιατρικό εξοπλισμό ή και προσωπικό για να λειτουργήσει μια  υπηρεσία που απαιτεί δικά του αναλώσιμα ή με τις αναθέσεις καθαριότητας και φύλαξης σε ιδιώτες (Ν. 2646/98, Ν. 2889/01, Ν. 2955/01, Ν. 3204/03, ΠΔ 346/98 16, ΠΔ 18/2000) αλλά και με τις συμπράξεις παραχώρησης εκμετάλλευσης οδικών αξόνων όπως της αττικής οδού, ωστόσο διαφέρει σε επίπεδο νομοθετικής κατοχύρωσης και σε επίπεδο οικονομικής αποτίμησης, καθώς δεν καταγράφεται στους ισολογισμούς των  κρατικών φορέων ούτε στο Δημόσιο Χρέος.3,4

Σκοπός της επιλογής του χρηματοπιστωτικού εργαλείου των ΣΔΙΤ είναι η δημιουργία υψηλής ποιότητας υποδομών επικερδών τόσο για τον δημόσιο όσο και για τον ιδιωτικό τομέα, ιδιαιτέρως δε για τον χρήστη που θα απολαμβάνει τις υπηρεσίες σε λογικό κόστος. Όπως θα δούμε κατά την παρουσίαση πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων του θεσμού, η τήρηση και η οργάνωση όλων των σταδίων του εγχειρήματος είναι εξαιρετικά δύσκολη, πολύπλοκη, εμπεριέχει ρίσκο και αστάθμητους παράγοντες και σε πολλά στάδια παρατηρείται μια σύγκρουση συμφερόντων που δεν αποβαίνει προς όφελος του καταναλωτή και του φορολογουμένου.

Υποχρεώσεις Δημοσίου και Ιδιωτικού φορέα

Η βασική ιδέα της παραχώρησης εκμετάλλευσης από το κράτος κάποιων υποδομών του, της αξιοποίησης της χρηματοοικονομικής του φερεγγυότητας και της εκτελεστικής δύναμής του σε συνδυασμό με την τεχνογνωσία, την εξειδίκευση και την ευκινησία του ιδιωτικού τομέα γεννά αμοιβαίες υποχρεώσεις που πρέπει να τηρούνται με μεγάλη αφοσίωση. 5,6

Οι ρόλοι είναι πολύπλοκοι και γι’ αυτό απαιτείται εξαρχής καλή οργάνωση των υποχρεώσεων και των παροχών. Οι υποχρεώσεις για τον ιδιωτικό φορέα είναι η χρηματοδότηση του έργου με ιδιωτικά κεφάλαια ή με δανεισμό, η κατασκευή ή ανακατασκευή υπάρχοντος έργου, ενώ για τον κρατικό φορέα αντίστοιχα η σύνταξη της διαγωνιστικής διαδικασίας επιλογής αναδόχου, η έκδοση τεχνικού δελτίου, ο έλεγχος σε κάθε στάδιο της διαδικασίας υλοποίησης και εφαρμογής και η συνεχής παρακολούθηση της καλής λειτουργίας. Η συνήθης διάρκεια του έργου είναι 20 χρόνια.

Παρά τη δύναμη της εκτελεστικής εξουσίας, τη νομοθετική θωράκιση των ΣΔΙΤ αλλά και την ενίσχυσή τους με νόμους  «fast track» για την επιτάχυνση και διαφάνεια υλοποίησης Στρατηγικών Επενδύσεων, η  εμπειρία δείχνει πως δύσκολο ξεπερνιώνται τα προβλήματα καθώς συνεχώς υπάρχουν δυνατότητες ακύρωσης των έργων από ανταγωνιστικά συμφέροντα, πολίτες, κόμματα με την εκμετάλλευση της πολυνομίας, της πολεοδομικής νομοθεσίας, των προσφυγών στο συμβούλιο της επικρατείας, από προβλήματα απαλλοτριώσεων όπως και από περιβαντολλογικές νομοθεσίες. 

Οικονομική διαχείριση - Αποπληρωμή του ιδιωτικού φορέα

Η είσπραξη των εσόδων μπορεί να μοιράζεται στο κράτος και στον ιδιώτη ανάλογα με το αν έχει αποπληρωθεί το κατασκευαστικό μέρος και με διαφορετική διαβάθμιση αν έχει μείνει μόνο η «συντήρηση – εκμετάλλευση στον ιδιώτη». Το έργο, επίσης, μπορεί να αποζημιώνεται :

• από τον κρατικό προϋπολογισμό,
• τον προϋπολογισμό του φορέα με τμηματικές καταβολές ανάλογα με την πρόοδο,
• από τον καταναλωτή με ανταποδοτική χρέωση,
• με κατά πράξη αποζημίωση από τον χρήστη των υπηρεσιών που κάνει χρήση όπως για παράδειγμα η διέλευση από την αττική οδό ή την  ζεύξη Ρίου – Αντιρίου ή δυνητικά θα κάνει, όπως η παράλογη απόδοση του αντιτίμου των διοδίων στην κατασκευαστική εταιρεία για μη ολοκληρωμένα έργα.
• αναλόγως του παραγόμενου όγκου, όπως για παράδειγμα η διαχείριση απορριμμάτων που αποζημιώνεται μέσω Δήμου με τα τέλη που πληρώνονται στην ΔΕΗ.

Εκτός από τα έσοδα, υπάρχουν προβλέψεις και άλλα οφέλη (άρθρο  29, Ν. 3389/05 «Λοιπές Ρυθμίσεις»), όπως απαλλαγή από φόρο εισοδήματος επί δεδουλευμένων τόκων, φορολογική μεταχείριση, χρηματοδοτική συμβολή δημόσιου τομέα, επιστροφή πιστωτικού υπολοίπου Φ.Π.Α., μεταφορά και συμψηφισμός συσσωρευμένων ζημιών. Στην πράξη υπάρχει διαφοροποίηση των συμπράξεων με ΣΔΙΤ σε σχέση με τις συμπράξεις παραχώρησης ή με τις συμπράξεις που γίνονται μέσω εταιρείας ειδικού σκοπού γιατί στις πρώτες προκρίνεται η αποζημίωση του ιδιώτη με σταθερή τακτική πληρωμή από το κράτος. 7

 Πλεονεκτήματα και  μειονεκτήματα των ΣΔΙΤ στην υγεία

1. Το βασικότερο πλεονέκτημα των ΣΔΙΤ είναι η «αντιμετώπιση» των προβλημάτων οικονομικής ρευστότητας καθώς ο κρατικός φορέας εξασφαλίζει την παραγωγή μιας υπηρεσίας η ενός έργου χωρίς άμεσο κόστος και χωρίς την αναγκαιότητα διενέργειας προσλήψεων, δανεισμού και καταγραφής εξόδου στον ισολογισμό του φορέα ή στο Χρέος της Γενικής κυβέρνησης. Αυτή η διαδικασία ενδεχόμενα αποφέρει έως και τριπλάσιο κέρδος στον ιδιώτη όπως καταδεικνύουν σχετικές έρευνες, συγκριτικά με διαδικασία μέσω κλασικού δανεισμού, δημοπράτησης, κατοχύρωσης έργου. Βέβαια, αυτή η σύγκριση ενδεχομένως είναι αυθαίρετη και οδηγεί σε λανθασμένα συμπεράσματα, καθώς η εμπειρία έχει δείξει δεκάδες ακίνητα που ανήκουν σε φορείς όπως τα ΚΕΚΥΚΑΜΕΑ που έχουν εκπληκτικό εξοπλισμό, αλλά καθόλου ή λιγοστό προσωπικό καθώς δεν ελήφθη υπόψη το λειτουργικό τους κόστος, άλλα μόνο ο πολιτικός αντίκτυπος της λειτουργίας τους για κυβερνήσεις, βουλευτές και τοπικούς άρχοντες.

Εν κατακλείδι, σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται μακροχρόνιος υπολογισμός λειτουργικού κόστους και επιλογή του πιο πρόσφορου τρόπου αφού πρώτα έχει προηγηθεί μελέτη σκοπιμότητας της επένδυσης. Η διαφορά του κόστους ενός έργου με ΣΔΙΤ σε σχέση με κλασική προκήρυξη δεν είναι παραλογή αν αναλογιστούμε τα μεγάλα διοικητικά κόστη που εμπεριέχει ένα τέτοιο εγχείρημα, τις αμοιβές των συμβούλων, τη διαφορά επιτοκίου που δανείζεται το δημόσιο καθώς υπαγορεύει στις ιδιωτικές τράπεζες που ελέγχει να αγοράζουν ομόλογά του σε χαμηλές τιμές 3 -5 % σε σχέση με τον ιδιώτη που δανείζεται με διπλάσιο ή τριπλάσιο επιτόκιο και τέλος το κέρδος που πρέπει να έχει ένας ιδιωτικός φορέας. 8,9

1. Η εισαγωγή των δοκιμασμένων πρακτικών και σύγχρονων μεθόδων διοίκησης του ιδιωτικού τομέα. Η εισαγωγή της έννοιας της ποιότητας και της πολυεπίπεδης αξιολόγησής της σε κάθε εκροή του συστήματος. 10 Αυτή η καταγραφή είναι εξαιρετικά δύσκολη παρά τη υιοθέτηση προτύπων λειτουργίας (ISO) γιατί δεν μπορούν εύκολα να αποτυπωθούν όλες οι διαδικασίες   και γιατί μπορεί να έχουν αντίθετα από τα προσδοκώμενα αποτελέσματα. Η διεθνής εμπειρία δείχνει πως μπορεί η διοίκηση να αποφεύγει την παροχή υπηρεσιών στους οικονομικά ασθενέστερους και βεβαρυμένους από πλευράς υγείας που δεν καλύπτονται ή να υπερβάλει σε εξετάσεις και επεμβάσεις σε ασθενείς που έχουν δυνατότητα πληρωμών. Χαρακτηριστικά αναφέρονται αδικαιολόγητες μειώσεις σε κλίνες 30% και έως 16,7 στις αμοιβές των εργαζομένων. 11  Κρίσιμο ερώτημα είναι αν αυτή η μείωση έγινε με κλινικά κριτήρια η οικονομικά! Οι κλινικοί δείκτες συνηγορούν στο δεύτερο μιας και οι δείκτες θνησιμότητας12και αποτελεσματικότητας13 δείχνουν ελαφρώς χειρότερα αποτελέσματα στα νοσοκομεία που λειτουργούν με κερδοσκοπικά κριτήρια.

1. Η τελική απόδοση της επένδυσης στο κράτος μετά το τέλος της χρήσης μπορεί να είναι πλεονέκτημα αν υπάρχει οικοδομική κατασκευή, αν η επένδυση αφορά νέες τεχνολογίες το πιθανότερο είναι αυτές να έχουν τεχνολογικά ξεπεραστεί .14
2. Η δυνατότητα εισαγωγής κεφαλαίων από το εξωτερικό όπου υπάρχει μεγάλη τεχνογνωσία και η δυνατότητα ανάπτυξης ακόμα μεγαλύτερων επενδύσεων αν αξιοποιηθεί μέρος του εξοπλισμού από ασθενείς του εξωτερικού που θα κάνουν χρήση της ασφαλιστικής τους κάλυψης σε συντομότερο χρόνο ή σε μικρότερο κόστος
3. Η απασχόληση χιλιάδων ατόμων κατά την κατασκευή του και η μακροχρόνια μείωση ανεργίας από τις ανάγκες που θα γεννηθούν σε εξειδικευμένο προσωπικό για τη συντήρηση και τη λειτουργία της επένδυσης, όπως και η αντίστοιχη ώθηση στον παρηκμασμένο κατασκευαστικό τομέα.

Αρνητικά θα μπορούσε να δράσει όταν το ΣΔΙΤ συνδυάζεται με υπάρχουσα δομή ή όταν λειτουργεί μέσα σε αυτή π.χ. ανάπτυξη πτέρυγας νοσοκομείου καθώς οι εργαζόμενοι θα βίωναν εργασιακές διαφοροποιήσεις με την παροχή παρόμοιας εργασίας με διαφορετική ασφάλιση και διαφορετική μισθοδοσία.

1. Η ριζική ανασχεδίαση του υγειονομικού χάρτη μιας χώρας που επιλέγει δομικές αλλαγές στην παροχή υπηρεσιών. Παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση της αποασυλοποίησης των ψυχιατρικών νοσοκομείων (Χανιά) με το κλείσιμο των νοσοκομειακών δομών και την ανάπτυξη συμπράξεων με μικρούς φορείς.
2. Η μείωση της εφαρμογής πολλαπλών εφαρμογών, ο ανασχεδιασμός υποστηρικτικών υποδομών και η παροχή  υπηρεσιών σε νοσοκομειακά συγκροτήματα15 όπως έχει γίνει με την ενοποίηση των μαγειρίων των παιδιατρικών νοσοκομείων του Αγία Σοφία και του Αγλαΐα Κυριακού και η δυνατότητα διαχείρισης του από εξωτερικό συνεργάτη. 
3. Η μείωση του λειτουργικού κόστους όταν πραγματοποιούνται συγχωνεύσεις διοικήσεων κλινικών και τμημάτων υπό κοινή διοίκηση και η ανάπτυξη λειτουργικής διασύνδεσης κοντινών νοσοκομείων. Παρατηρούμε στα δυο τελευταία πλεονεκτήματα πως πολλές από αυτές τις δράσεις ήδη υλοποιούνται χωρίς την υποστήριξη ιδιωτικού φορέα. Γι’ αυτό αναπτύσσεται ένας προβληματισμός για την ανάγκη ανακατεύθυνσης δημοσίων πόρων προς τον ιδιωτικό τομέα όταν αποδεδειγμένα το κράτος έχει ή πρέπει να έχει την τεχνογνωσία και την πολιτική βούληση για αλλαγές και παράλληλα έχει την τεχνογνωσία για να παρακολουθεί αποδοτικά τις συμβάσεις.
4. Η δυνατότητα ανάπτυξης διεθνών – υπερεθνικών συμπράξεων για την αντιμετώπιση διεθνών κρίσεων και υγειονομικών συμβάντων που εμφανίζονται σε αναπτυσσόμενες χώρες και δυνητικά μπορεί να αποτελέσουν εστίες εξάπλωσης επιδημιών. Αυτές οι συμπράξεις μπορεί να έχουν αντικείμενο την παραγωγή, τη διανομή φαρμάκων, τον συντονισμό δράσεων αλλά και την παροχή υγειονομικών υπηρεσιών.
5. Η δυνατότητα ανάπτυξης νέων αγορών και η εισαγωγή ασθενών για θεραπευτικό τουρισμό.16 Στη σημερινή περίοδο όπου έχει αναπτυχθεί ένα μονοψώνιο με τον ΕΟΠΥΥ και αβεβαιότητα για τη διαχρονική εξέλιξη της τιμολόγησης των υπηρεσιών αλλά και της συνέπειας στις πληρωμές17, λύση μπορεί να αποτελεί η εισαγωγή συναλλάγματος από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες του εξωτερικού. Πρόσφατο παράδειγμα είχαμε με την αξιοποίηση ιδιωτικών θεραπευτηρίων από την κυβέρνηση της Λιβύης για τη θεραπεία τραυματιών από τις πρόσφατες εξεγέρσεις.  

Συνοψίζοντας, γίνεται αντιληπτό ότι επιχειρείται ένας καταμερισμός ρίσκου ανάμεσα σε ιδιώτη και κράτος και επιτυγχάνεται μια  κατανομή του κόστους χρηματοδότησης σε όλο το χρονικό διάστημα της σύμβασης.

Τα μειονεκτήματα

Η ανάθεση έργων μέσω ΣΔΙΤ εμπεριέχει εγγενή μειονεκτήματα όπως η μακροχρόνια δέσμευση, η απώλεια του δημοκρατικού ελέγχου από την εκτελεστική εξουσία και τους εργαζόμενους, η απομάκρυνση της υγειονομικής μονάδας από την τοπική κοινωνία, η ύπαρξη συγκεκαλυμμένων όρων που μπορεί να επηρεάσουν τον ανταγωνισμό και οι μακροοικονομικές στρεβλώσεις που δημιουργούνται από την απόκρυψη πιθανών δημοσιονομικών ελλειμμάτων. 18,19

Κρίσιμο σημείο για την υιοθέτηση του ΣΔΙΤ αποτελεί η λειτουργία του Δημόσιου τομέα που θα κληθεί να αξιολογήσει την πρόταση και να παρακολουθήσει την ομαλή εξέλιξή του. Δυστυχώς, η δημοσιοϋπαλληλική νοοτροπία που χαρακτηρίζεται από αναξιοκρατία, ελλιπή αξιολόγηση, απουσία κινήτρων, επιμόρφωσης και εξειδίκευσης συχνά οδηγεί τη διοίκηση των οργανισμών στην υιοθέτηση εξωτερικών συμβούλων – τεχνικών υποστήριξης. Σε μια μικρή αγορά όπως η Ελληνική με ελλιπή εργασιακή κουλτούρα, οι περιορισμένοι αξιόλογοι σύμβουλοι τις περισσότερες φορές αδυνατούν να αντιμετωπίσουν την εσωτερική σύγκρουση συμφερόντων όταν αναγκάζονται ταυτόχρονα να συμβουλεύουν τον ιδιώτη, το δημόσιο ενώ τελικά η κρίση θα γίνει από ένα στέλεχος τους που προσωρινά έχει αναλάβει τη διοίκηση του οργανισμού.

Στην εφαρμογή της διαδικασίας των ΣΔΙΤ στην ελληνική πραγματικότητα αξίζει να επισημανθεί ότι η πράξη απέχει παρασάγγας από τη θεωρία καθώς:

• Δεν υπάρχουν διαθέσιμα κεφάλαια για χρηματοδότηση έργων και ο μόνος τρόπος είναι η αξιοποίηση κεφαλαίων από το εξωτερικό,
• Δεν έχει ανακτήσει το κράτος τη χαμένη του αξιοπιστία μετά από τα κουρέματα που έκανε αλλά και αυτά που προτίθεται να κάνει για να αποπληρώσει τα συσσωρευμένα χρέη του προς ιδιώτες προμηθευτές του,
• Δεν έχει αποκατασταθεί η εικόνα της χώρας στο εξωτερικό και δεν έχουν γίνει άλλα επιτυχημένα ΣΔΙΤ με ξένα κεφάλαια. Πρώτη προσπάθεια αναστροφής του κλίματος είναι αυτή που γίνεται με την ανάπτυξη σταθμού της hp και τη διασύνδεση της ανάπτυξής του με τις σιδηροδρομικές υποδομές. Είναι χαρακτηριστικό ότι η χώρα μας κατέχει την τελευταία θέση μεταξύ 117 χωρών, στην κατηγορία των «κυρίως μη ελεύθερων» οικονομικά περιοχών του πλανήτη, σύμφωνα με το δείκτη Οικονομικής Ελευθερίας για το 2013 που εκδίδει το Heritage Foundation από κοινού με την WSJ.
• Δεν είναι συνηθισμένη η τήρηση των ρητρών που αναλαμβάνει το κράτος σε περίπτωση ασυνέπειας του προς ιδιώτες,
• Δεν υπάρχει ένα σταθερό  και μακροχρόνιο φορολογικό πλαίσιο,
• Υπάρχει παγκόσμια οικονομική κρίση,
• Δεν υπάρχει σύμπνοια των κομμάτων της αντιπολίτευσης για την ανάγκη ανάπτυξης ΣΔΙΤ και συχνά χαρακτηρίζονται τέτοιες συνεργασίες ως ξεπούλημα υποδομών, υποθήκευση εσόδων μελλοντικών γενεών κ.ά. 20,21

 Η εφαρμογή των ΣΔΙΤ στο ΕΣΥ

Τα χαρακτηριστικά του ΕΣΥ που προβλέφθηκαν στον αρχικό νόμο, δεν έχουν υλοποιηθεί ακόμα στο σύνολό τους. Έχει αναπτυχθεί σε ικανοποιητικό βαθμό η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας καθ' όλο το 24ωρο, 365 μέρες το χρόνο με το σύστημα εφημεριών στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, η περιφερειακά αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος (ΥΠΕ), η διοίκηση με επιστημονικές μεθόδους, ο έλεγχος με τη δημιουργία Σώματος Επιθεωρητών Υγείας Πρόνοιας, η αποκλειστική απασχόληση των ιατρών ενώ εκκρεμεί η πλήρης ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ιδιαίτερα στην ύπαιθρο όπου υπάρχει ελεύθερη πρόσβαση κυρίως στα Κέντρα Υγείας και τα Περιφερειακά Ιατρεία τους.  Λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της ελληνικής οικονομίας που αναφέραμε στην προηγούμενη ενότητα και τις ιδιαιτερότητες της λειτουργίας των ελληνικών νοσοκομείων  μπορούμε να διακρίνουμε τρεις κατευθύνσεις ΣΔΙΤ.

Α) Αξιοποίηση περιουσίας

Η πρώτη μπορεί να αφορά στην αξιοποίηση των ακινήτων τους, γραφείων, καταστημάτων, οικίων μέσα από τη σύμπραξη με μια εταιρεία διαχείρισης ακίνητης περιουσίας. Κατόπιν ορθολογικής μελέτης, είναι δυνατό να γίνει αποτίμηση της αξίας και της βέλτιστης προσαρμογής των κτιρίων, για τη χρήση από το νοσοκομείο ή για την εμπορική τους αξιοποίηση. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει διαθέσιμος χώρος σε προαύλια των νοσοκομείων π.χ. Έλενα Βενιζέλου, Ερυθρός Σταυρός μπορεί να εξεταστεί η δημιουργία υπογείων γκαράζ για χρήση από το προσωπικό αλλά και από τη γειτονιά και τους επισκέπτες των νοσοκομείων και γειτνιαζόντων σταθμών ΜΜΕ. Τα οφέλη από μια τέτοια σύμπραξη είναι προφανή, καθώς έχουμε αλλαγή της αισθητικής εικόνας και δημιουργία κήπων για το νοσοκομείο και τη γειτονιά, αλλά και αλλαγή της εικόνας με την πλήρη απαγόρευση στάθμευσης σε όλους τους γύρω δρόμους. Χρηματοδοτική υποστήριξη της επένδυσης μπορεί να γίνει μέσω ΕΣΠΑ αλλά και από ίδια κεφάλαια κατασκευαστών που θα προσδοκούν μακροχρόνια κέρδη από την ενοικίαση των θέσεων. 22,23

Β) Παραχώρηση υποστηρικτικών διαδικασιών και Εργαστηριακών τμημάτων

Δεν είναι κάτι καινούριο, καθώς γίνεται με τη φύλαξη, την καθαριότητα, τη διανομή γευμάτων και με χρησιδάνεια για τη χρήση συσκευών υψηλής τεχνολογίας (Μαγνητικούς – Αξονικούς τομογράφους). Μπορεί να γίνει επέκταση στην παρασκευή γευμάτων και σε άλλες εργαστηριακές εξετάσεις.

Γ) ΣΔΙΤ για Δημιουργία Νέων μονάδων

Οι νέες μονάδες μπορεί να είναι ήδη κατασκευασμένες και να μην αξιοποιούνται λόγω έλλειψης προσωπικού, να είναι νέες κλινικές σε ήδη λειτουργούντα νοσοκομεία ή εντελώς νέες κατασκευές.

Η πρώτη περίπτωση θα μπορούσε να αποφευχθεί αν γινόταν χρήση όλων των δυνατοτήτων του ΥΥΚΑ. Μια από αυτές είναι η ΑΕΜΥ (Ανώνυμη Εταιρεία Μονάδων Υγείας) που μπορεί η ίδια ταχύτατα με ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια να προσλάβει προσωπικό για τέτοιες δομές ή να αναθέσει την πρόσληψη ή/και τη λειτουργία σε συμπράξεις ιδιωτών. Δεδομένων τνω παρόντων συνθηκών αναστολής των προσλήψεων, προκρίνεται η δεύτερη επιλογή.

Η δεύτερη περίπτωση μπορεί να αφορά υπηρεσίες που λείπουν από νοσοκομεία όπως εξειδικευμένες υπηρεσίες αποκατάστασης ή ακόμα και με την αξιοποίηση υπαρχόντων π.χ. Θέσεις Λουξ που μπορεί να αποτελέσουν αντικείμενο σύμπραξης με Ελληνικές ή ξένες ασφαλιστικές.

Η τρίτη λύση της συνολικής κατασκευής νοσοκομείου είναι εξαιρετικά δύσκολη, μπορεί δε μόνο να πραγματοποιηθεί αν αποφασιστεί μαζική έξοδος των νοσοκομείων του κέντρου της Αθήνας σε μεγαλύτερη δομή έκτος Αθηνών. Η διαδικασία θα συναντήσει εσωτερικές αντιστάσεις αλλά και οικονομικές λόγω κόστους, λόγω έλλειψης ανταγωνισμού κατασκευαστικών εταιρειών  και μεγέθους του έργου.

Συμπέρασμα

Η υλοποίηση ενός έργου με ΣΔΙΤ δεν είναι μια θαυματουργός λύση, αλλά μια σύγχρονη μορφή δανεισμού που κατευθύνει πόρους στον ιδιωτικό τομέα  στην λογική της ανάληψης ενός αμφισβητούμενου  ρίσκου. Για αυτό θα πρέπει να προβληματιστούμε αν σαν Χώρα μπορούμε να στηρίξουμε την ανάπτυξη μας σε δανεικά. Αν το αποφασίσουμε, η Υγεία ίσως να είναι η μοναδική περίπτωση που το αξίζει. Πρέπει όμως να αναλογιστούμε τις συνέπειες που θα προκύψουν σε περίπτωση μη τήρησης των όρων, αφού η σύνδεση της υγείας αυστηρά με τους κανόνες της αγοράς μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ποιότητα της υγείας και να ακυρώσει όλα τα οφέλη της σύμπραξης του ιδιωτικού με το δημόσιο τομέα.

Στην περίπτωση που επιλεγούν μεγάλες δράσεις ΣΔΙΤ, όπως η κατασκευή και η διοίκηση νοσοκομείων πρέπει να αφορούν σε πολύ μικρό δείγμα αυτών, ώστε πιθανή αποτυχία τους να μπορεί να αναπληρωθεί από τις υπάρχουσες δομές. Από την άλλη, στην περίπτωση που αναπτυχθούν συμπληρωματικές δράσεις σε νοσοκομεία του ΕΣΥ θα πρέπει να γίνουν σε καθεστώς αυστηρού κρατικού ελέγχου.

Σε κάθε περίπτωση και χωρίς την ύπαρξη ΣΔΙΤ, θα  πρέπει να αξιοποιηθούν θετικά πρότυπα του Ιδιωτικού τομέα και να προωθηθούν ριζικές αλλαγές στην διοικητική κουλτούρα και στην διοικητική οργάνωση  του υγειονομικού χάρτη. 

ΑΘΗΝΑ 2013

Ελευθέριος Μπουρνουσούζης

https://www.facebook.com/notes/lefteris-bournousouzis/-%CF%83-%CE%B4-%CE%B9-%CF%84-%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD-%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE%B9%CE%B1-/521909934528265